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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA (SGSSS) El presente trabajo tiene como objetivo fundamental dar a conocer las principales características y funciones del sistema general de seguridad social en Colombia de forma que se porporcione un esquema general sobre los conceptos generales, regímenes, principales actores y entidades pertenecientes al sistema.
1) Conceptos generales
a. Conjunto de instituciones, normas y procedimientos, que disponen la persona y comunidad para mejorar la calidad de vida, a traves de la salud:
b. Bienestar individual
c. Integracion de la comunidad
Protección integral del ser humano contra necesidades sociales
1) Prevision social
2) Seguros sociales
3) Trabajadores particulares
4) Trabajadores publicos
5) Asistencia pública
6) Salud ocupacional
7) Politica de empeleo
8) Politica de salarios
9) Jornadas y descansos
10) Sanidad pública
11) Politica de vivienda de interes social
Mecanismo que humaniza las relaciones sociales
1) Estabilidad social
2) Estabilidad politica
Servicio publico permanente
1) Designado por la constitución de 1991
El sistema esta conformado por
1) Sistema general de pensiones
2) Sistema de seguridad social en salud
3) Sistema general de riesgos profesionales
4) Servicios sociales complementarios
Objetivos primordiales
1) Garantizar prestaciones economicas y de salud en relacion laboral o con capacidad de pago
2) Garantizar prestacion de servicios complementariosestablecidos por la ley
3) Garantizar la ampliación de cobertura
2) Características del SGSSS
a. Afiliado del SGSSS
Afiliado - Todos los Colombianos deben estar afiliados al SGSSS. Previo el pago de la cotizacion reglamentaria o a traves del subsidio. La afiliación puede ser: Individual: a traves de las empresas, Por medio de agremiaciones, Por asentamientos geograficos. Garantias de los afiliados. Deberan recibir como minimo un plan integral de protección de la salud con: Atención preventiva, POS (plan obligatorio de Salud), Atención medico/quirurgica, Medicamentos esenciales. La garantia también deberá incluir a la familia del afiliado, que igualmente van a tener derecho a la prestacion de servicio. Todos deberan estar afiliados en una misma EPS (entidad promotora de salud). Dependiendo del tipo de relación familiar se deben presentar documentos para acreditar las condiciones legales de su nucleo familiar y asi poder afiliar a familiares en condiciones especiales como: Conyuge - Debe presentar el registro de matrimonio, Compañero permanente - Declaración ante notario, expresando la voluntad de conformar una familia permanente. Calidad de hijos, padres o parientes de 3° de consanguinidad - Registros civiles que demuestren parentesco, Calidad de estudiante - Certificacion de establecimiento educativo. Incapacidad permantente de hijos mayores de 18 años: Decreto 2463 de 2001. Dependencia economica. Declaración juramentada rendida por el cotizante.
3) Regimenes
a. Subsidiado Población que no pueda sufragar el costo total del servicio.
1. Responsabilidad del ESTADO facilitar la afiliación a quienes carezcan de un vinculo laboral.
2. La población de menores ingresos y sin capacidad de pago de los servicios de la salud en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la UPCS.
ii. Cómo?
1. Se puede afiliar a una entidad para inscribirse como:
2. Entidad promotora de la salud
3. Empresa solidaria de salud
4. Empresa social del Estado
iii. Qué ofrece
1. Atención básica del primer nivel
2. Acciones de promoción y educación
3. Atención hospitalaria de menor complejidad
4. Atención hospitalaria de mayor complejidad
5. Transporte de pacientes
6. Medicamentos y ayudas diagnósticas
iv. Recursos
1. Financiacion territorial
2. Los recursos para subsidiados del fondo de solaridad y garantias de fondos locales
3. El 15% de recursos adicionales del impuesto de renta de la produccion de empresas.
4. Las prestaciones no se hacen por la demanda sino por prioridad determinada por el Ministerio de Proteccion Social que corresponde a cada distrito, municipio o departamento.
5. Los beneficiarios contribuyen a traves de copagos establecidos por niveles o categorias fijadas por el Sisben:
6. Para los casos de indigencia debidamente verficada y las comunidades indigenas, la atenion será gratuita y no habrá copago
7. Nivel 1 de Sisben y la poblacion incuida en listado censal el copago es maximo 5% del valor de la cuenta sin que el cobro por un mismo evento eceda de una cuarta parte del salario minimo legal.
8. Nivel 2 de Sisben el copago es maximo 10% del valor de la cuenta sin que el cobro por un mismo evento eceda de una cuarta parte del salario minimo legal.
9. Se prohibe el cobro de copagos al control prenatal, la atencion del parto y sus complicaciones y a la atencion del niño durante el primer año de vida.
v. Focalización
1. Nivel Nacional
a. Ministerio de Proteccion Social
b. Superintendencia Nacional de Salud
c. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
2. Nivel Municipal
a. Alcalde
b. Consejo municipal de seguridad social en salud
3. Nivel Departamental
a. Consejo departamental de seguridad social en salud
4. Sisben
a. Instrumento para identificar factores de pobreza en una poblacion determinad.
b. Niveles 1-6 el cual clasifica la necesidad de cobertur, 1 y 2 siendo la población que mas experimienta pobreza extrema y por tanto mas necesidad de cobertura.
c. Identificacion en poblaciones sin Sisben
d. Población infantil abandonada
e. Población indigente
f. Población en condiciones de desplazamiento
g. Núcleos familiares de las madres comunitarias
h. Personas de la tercera edad en protección de ancianatos
i. Población rural migratoria.
5. Administradoras
a. Empresas de solaridad de salud (ESS)
b. Las cajas de compensacion familiar
c. EPS
b. Vinculado
i. Poblacion vulnerable que aún no cumple con los requisitos para ingresar al régimen subsidiado o quien esta en "lista de espera" para ingresar.
c. Contributivo
i. Pertenecen personas vinculadas laboralmente por relacion de trabajo en los sectores publico y privado, los pensionados y jubilados, y los trabajadores independientes con capacidad de pago y sus familias
ii. Como
1. Con una entidad promotora de la salud cotizando maximo 12.5% de sus ingresos independientemente o conjunto con su empresa.
2. Individual
3. Colectiva
4. Enitdades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud:
5. Asentamientos geograficos
6. Agremiaciones
7. Empresas
iii. Población laboral
1. Entra a jugar un papel importante el EMPLEADOR. Quien debe afiliar a todos sus trabajadores.
iv. Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS
1. Como cotizante
2. Personas nacionales, extranjeras, residentes en Colombia que esten vinculadas a un trabajo bajo normas de Colombia
3. El monto de cotización en el SGSSS será del 12.5% del salario base de cotización, donde se encuentra comprendido el punto de solidaridad
v. Empleador
1. Asume 8.5%
2. Está obligado a contribuir al financiamiento del SGSSS
3. Pagar los aportes
4. Descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponen a los trabajadores
5. Girar los aportes y cotizaciones a la EPS
6. En caso que no realice los pagos correspondientes deberá asumir el costo de cualquier evuntualidad
vi. Trabajador
1. Asume 4.0%
2. Solidaridad asume 1.5%
vii. Servidores Publicos
viii. Pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector publico como del privado
ix. Trabajadores independientes, propietarios de empresas
x. Conyuges o compañeros permanentes
xi. Como beneficiarios
xii. Afiliación de conductores de transporte público
xiii. Afiliación de madres comunitarias del ICBF
4) Principios del SGSSS
a. 2.3.1 Integralidad - Ampliar la cobertura del sistema a todo lo relacionado con salud.
b. 2.3.2 Soliradidad y equidad - Mutua ayuda, entre comunidades, entre sectores sociales, economicos.
c. 2.3.3 Universalidad - Garantia de protección para todas las personas, sin discriminación
d. 2.3.4 Obligatoreidad
e. 2.3.5 Unidad - Articulación de politicas, instituciones, regimenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social
f. 2.3.6 Descentralización
g. 2.3.7 Autonomia institucional
h. 2.3.8 Libre elección - EPS, IPS
i. 2.3.9 Calidad
j. 2.3.10 Eficiencia - La mejor utilización social y economica de los recursos para que sean prestados de forma adecuada, oportuna y suficiente
k. 2.3.11 Subsidiariedad complementariedad, concurrencia
l. 2.3.12 Participación comunitaria
5) EPS
a. Función básica Organizar y garantizar la prestación del POS a los afiliados
i. Tiene a cargo:
1. Afiliación
2. Recaudo de cotizaciones
3. Facilitar la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantia
4. Hacer uso eficiente de los recursos de la UPC
5. UPC, que es?
a. Unidad por capitación
b. Valor fijo anual que reciben del SGSSS las EPS por la prestacion de servicios a los afiliados.
6. Organización en la prestación de servicios de salud, contenidos en el POS
ii. Elección de la EPS • Tiene derecho a la libre escogencia, de acuerdo a la ley, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes EPS. El trabajador podrá solicitar su afiliación a cualquier EPS aún en el caso de que la entidad seleccionada no tenga sede en el municipio donde el trabajador labore
iii. Criterios de selección de la EPS • Las cotizaciones son iguales para todo el sistema • El valor de la UPC es igual para todas las EPS • Las EPS no pueden terminar unilateralmente el contrato de servicios • Capacidad tecnologica y cientifica • Cumplimiento de las normas que regulan la clase de servicios que presta la empresa • Capacidad tecnico administrativa • Calidad del servicio • Recursos humanos, instrumentos tecnicos, infraestructura fisica, organización administrativa • Solidez financiera • Infraestrucutra institucional y física • Amplitud de red de servicios • Cobertura territorial y geografica o zona de influencia • Amplitud de red de servicios • Cobertura prestacional • Todas las EPS deben ofrecer como mínimo el POS • Valor de las tarifas de co-financiación de los servicios de alto costo y el monto de las cuotas moderadoras • Tiempos de espera y/o antiguedad • Calidad del servicio • Beneficios adicionales al plan básico • Número de profesionales adscritos • Libertad para escoger las IPS • Trayectoria de la entidad • Información y asesoria profesional
iv. Obligaciones
1. Mantener actualizada toda la informacion de los afiliados
2. Mecanismos para determinar la mora o incumplimiento por parte de los empleadores
3. Auditorias
v. Financiación o Reconocimiento a cada EPS de un valor per capita que se denominará UPC (Unidad de pago por Capitación) o En función del perfil epidemiologico de la población relevante, de los riesgos los costos de prestación de servicio en condiciones medias de calidad, tecnologia y hoteleria. o Definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o Pagos moderadores o Los afiliados y los beneficiarios estan sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles o Los recaudos serán de las EPS aunque el consejo nacional de seguridad social en salud podrá destinar parte de ellos al FOSYGA o Administración del regimen contributivo o Las EPS recaudaran las cotizaciones de los afiliados a traves del fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA) o De este monto descuentan el valor de UPC fijadas para el POSy la diferencia se trasladará al Fondo de Solidaridad y Garantia (FOSYGA)
vi. Responsabilidades • Recaudación de cotizaciones y organización en la prestación de servicios. • Suministrar a cualquier persona que se afilie y pague la cotización o tenga el subsidio, ofrecer el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)
vii. Funciones específica • Ser delegatarias del FOSYGA para la captacion de los aportes de los afiliados al SGSSS • Promover afiliación de población no cubierta actualmente • Garantizar servicios de salud en todo el territorio nacional • Garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las IPS con las cuales hayan establecido convenios y contratos en el territorio nacional • Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información al trabajador y su familia • Controlar la atencion integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las EPS • Las demas que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
6) Otras figuras Cajas de compensación familiar - Pueden constituirse como EPS o prestar directamente los servicios. Existen ciertos requisitos para la creación de esta figura. Compañias aseguradoras - Estan habilitadas legalmente para convertirse en EPS con el fin de prestar asistencia medica y hospitalaria a sus afiliados Empresas de medicina prepagada - Es un sistema establecido para la atención medica y prestación de servicio de salud mediante el cobro de un precio previamente acordado. Deberan tener el permiso de la superintendencia Nacional en Salud para poder operar y prestar los servicios.
7) ¿Que clase de servicios prestan? Promoción y prevencion; Consulta externa, general y especializada en medicina; Hospitalización; Urgencias; Cirugia; Examenes diagnosticos; Odontología; Ciertos condicionamientos con respecto a los servicios; Antiguedad; Tiempo de duración del contrato para poder utilizar algunos servicios; Exclusiones; Aquellas enfermedades y servicios para los que no existe ningun tipo de cubrimiento; Preexistencias; Enfermedades que no cubren los planes de medicina prepagada, siempre que, previo al inicio del contrato haya sido diagnosticado por un medico o que pos sus sintomas no haya podido pasar desapercibido, asi no se conozco la enfermedad; Ofrecen servicios tales como consultas medicas y examenes simples de laboratorio
8) Organización Institucional del SGSS Sistema Integral de Salud Sector Publico de Salud - Primer nivel: Prestan servicio a municipios, distritos; Hospital local, Centros y puestos de salud, Segundo y Tercer Nivel, Prestan servicio a departamentos y distritos especiales, Hospitales regionales, Hospitales universitarios, Hospitales especializados Sector Privado Instituciones Organismos de dirección, vigilancia y control Ministerio de Potección Social Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - Funciones: Definir el POS, Definir el monto de cotizaciones, Definir el valor de la UPC, Definir el valor de subsidio en salud, Definir el listado de medicamentos esenciales y genericos del POS, Criterios para selccionar beneficiarios del regimen subsidiado, Definir el régimen para pago de incapacidades y licencias por maternidad Definir el régimen de pagos compartidos, Recomendar el régimen tarifario para la prestación de servicios, Ejercer las funciones del consejo de administración del Fosyga. Comisión de Regulación en Salud - Es una unidad administrativa especial. Tiene como función definir y modificar el POS, que las EPS garantizen a los afiliados según al régimen que estén afiliados. Definir y revisar la lista de medicamentos esenciales y genéricos. Definir el valor de UPC. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. Definir criterios para establecer pagos moderadores. Definir regimen que deben establecer las EPS para el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad, Establecer un sistema de tarifas y presentar un informe annual sobre evolución del SGSSS Integrada por: Ministro de Protección Social, Ministro de Hacienda, Cinco comisionados designados por el Presidente de la Republica, Superintendencia Nacional de Salud [1] Entidades vigiladas: SOAT, Entidades administrativas, Cajas de compensación, EPS, Medicina Prepagada, Las del Regimen Subsidiado, Prestadoras de Salud, IPS, ESE, Entes territoriales, Superintendencia Financiera
Organismos de administración y financiación - EPS, Direcciones seccionales, distritales y locales de Salud, Fondo de Solidaridad y Garantia en Salud (FOSYGA), Facilita la cobertura en salud Garantiza la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos, cubre riesgos catastroficos y accidentes de transito. Es una cuenta adscrita al Ministerio de Protección Social Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) - Publicas, mixtas o privadas
9) Fundamentos SGSSS Es un servicio público esencial y obligatorio cuyo objeto es la garantia de acceso a todos los colombianos al sistema de Salud. ¿Quien garantiza el servicio? El Estado debe dar las garantias. Creacion de condiciones para que todos los Colombianos tengan acceso en todos los niveles de atención. ¿Quienes pueden prestar el servicio? De acuerdo a la ley 100 de 1993 crea un sistema de instituciones para proveer el servicio de salud a la población sin importar la clase social y economica: Sector privado, EPS, IPS, Sector Publico, Direcciones seccionales, Direcciones distritales, Direcciones locales de salud IPS publicas, ESE. Debe cumplir los siguientes procesos: Fomentar, prevenir, tratar y rehabilitar. Brindar atención en salud integral a la población: Educación, formacion y fomento de la salud. Prevencion, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Calidad, oportunidad, cantidad y eficiencia con respecto a la Ley. El sistema general de seguridad social en salud debe proveer el servicio de salud de igual calidad a todos los colombianos independientes de la capacidad de pago. La afiliación al Sistema debe ser obligatorio y debe cobijar a toda la familia. El sistema permite que diferentes entidades puedan ofrecer la administracion y prestación de servicios de salud. La organización debe ser descentralizada. Hacen parte las direcciones Seccionales, Distritales, Locales Niveles de atención y participacion de la comunidad. Para asegurar la calidad en la atencion se crean mecanismos de control a los servicios. Mediante la Ley 1122 de 2007 se crea la figura de defensa al usuario, el cual depende de la superintendencia Nacional de Salud. Se crea un mecanismo para la voceria de los afiliados ante las EPS en cada Departamento. Conocer, gestionar y trasladar las respectivas quejas de los afiliados.
POS (plan obligatorio de salud)
1 Encargado de brindar atencion integral sobre
1.1 Educación, información, fomento de la salud.
1.2 Prevención
1.3 Diagnóstico
1.4 Tratamiento
1.5 Suministro de medicamentos
2 Limitaciones
2.1 Aquellos que no contribuyan con el diagnostico, tratamiento y rehabilitacion de la enfermedad
(1) Cirugia estetica con fin estetico
(2) Tratamientos nutricionales con fines esteticos
(3) Tratamientos para la infertilidad
(4) Tratamientos no reconocidos mundialmente
(5) Tratamientos de reposo o del sueño
(6) Suministro de fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopedicos Los lentes para anteojos se suministran una vez cada 5 años con razones medicas justificadas.
(7) Medicamentos que no se encuentren en el manual de terapeutica
(8) Tratamiento con drogas experimentales
(9) Transplantes de organos.
No se inclye Transplante renal Corazon Cornea
Medula Osea
(10) Psicoanalisis o psicoterapia prolongada
(11) Atención odontologica
(12) Actividades, procedimientos e intervenciones para enfermedades cronicas, degenerativas, carcinomatosis, traumaticas o de cualquier indole en fase terminal
(13) Actividades, procedimientos e intervenciones que se lleven a cabo durante la rehabilitación
(14) Aquellos definidos por el CNSSS
3 Ultimos "avances" en el POS
3.1 Procedimiento de evacuación por aspiración del utero para terminar el embarazo
(1) Cuando la continuación del embarazo sea un peligro para la madre, certificada por un medico
(2) Malformación del feto que haga inviable la vida
(3) Cuando el embarazo sea consecuencia de una conducta carnal, acto sexual sin consentimiento, abusivo, inseminación artificial o transferencia de ovulo fecundado no consetidas
4 POS en los regimenes
4.1.1 Contributivo
(1) Entidades promotoras de salud publica o privadas Cotización obligatoria del 12.5% sobre los ingresos, unidad de pago por capitación y copagos
4.1.2 Subsidiado
(1) Administradoras del regimen subsidiado Subcuenta de solidaridad del Fosyga (1% de la cotizacion obligatoria del Regimen Contriobutivo)
(2) Cobertura
(a) El cubrimiento por los primeros 30 dias al ingreso de la afiliación va a ser en el servicio de urgencias. El resto de servicios son brindados 30 dias despues siempre y cuando se haya realizado el pago de la cotización
(b) Quienes se benefician?
(i) El conyuge del cotizante
(ii) Compañera o compañero permamente siempre y cuando la union sea mayor a 2 años, en ausencia de conyuge
(iii) Hijo menores de 18 años que dependan economicamente del afiliado
(c) 25 años que sean estudiantes de tiempo completo y dependan economicamente del afiliado
(d) Hijos de conyuge que se encuentren en las condiciones anteriores
(e) A falta de conyuge e hijos, a los padres que no esten pensionados y que dependan del afiliado
(f) Todo recien nacido queda automaticamente incluido como beneficiario de la EPS a la que esta afiliada su madre
(g) Debe cubrir el control prenatal, atencion al parto, control posparto y atencion relacionadas con afección
(h) El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotización tiene derecho junto con su familia a la totalidad de los beneficios contemplados en el POS
(3) Urgencias
(a) El SGSSS garantiza la atención de urgencias inicial a toda la población
(b) El costo de los servicios sera asumido por la EPS, o por FOSYGA
(c) ¿Que pasa is se suspende el pago de cotización?
(d) El trabajador y su familia luego de la suspensión del pago tendran derecho a 30 dias mas de servicio, siempre y cuando haya estado afiliado como minimo 12 meses.
(e) Si una persona esta afiliada por 5 años, va a tener un periodo de 3 meses de protección laboral Solo seran atendidas las enferemedades que venian siendo tratadas.
(4) Periodos de cotización
(a) Son exigidos por la EPS para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo
(b) Tiempo de cotización 100 semanas para el tratamiento de enfermedades en nivel IV. Deben haber sido pagadas 26 semanas como minimo en el ultimo año. 52 semanas como minimo para manejo quirurgico, por lo menos 26 semanas pagadas en el último año
(5) Aportes economicos
(6) Cuotas moderadoras
(a) Se deben pagar por la prestación de ciertos servicios. Como objetivo regular y estimular su uso en servicio de salud. Son aplicadas tanto a cotizantes como a beneficiarios.
(7) Aplicación Consulta externa Consulta externa por especialista Formula medica para medicamentos ambulatorios Examen diagnostico por imagenologia Atención al servicio de urgencia unica
(8) Copagos
(a) Aportes de dinero que corresponden a un valor del servicio prestado y sirven para ayudar a financiar el sistema. Es aplicado a beneficiarios y el pago es proporcional a los ingresos del cotizante.
(b) Aplicación Servicios de prevención y promoción Control de atencion materno infantil Programa de control en atención de enfermedades transmisibles Enfermedades catastroficas o de alto costo Atencion inicial de urgencias
(9) Principios de reglamentación
(a) Equidad Los aportes no se pueden convertir en barrera para la prestación de servicios
(b) Información al usuario Las EPS son las encargadas de dar la información necesaria sobre los aportes.
(c) Aplicación
(d) No simultaneidad
Conceptos importantes a tener en cuenta
ATEP (Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) • Pertenece al Sistema general de Riesgos profesionales; Conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.
1. Prestaciones para la atención en salud de los trabajadores, pagar las prestaciones económicas por incapacidad, o invalidez que se deriven de los accidentes de trabajo o enfermedad profesional y muerte de origen profesional.
2. Accidentes de trabajo: definición jurídica. Suceso repentino que suceda por causa o en el trabajo y que produzca una lesión orgánica, daño funcional o invalidez.
3. Enfermedades profesionales: definición medico-científica. Estado patológico que surja como consecuencia del trabajo desempeñado, o debido al medio en el que el trabajador desarrolla sus labores
4. Subsidio por incapacidad, indemnización, pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes, auxilio funerario.
5. Deben aparecer en el decreto 1832 de 1994.
ARP (Administradora de riesgos profesionales) • Básicamente es el encargado que el ATEP funcione y se cumpla con las prestaciones a los afiliados. Pertenece al Sistema general de riesgos profesionales.
1. Afiliacion, registro, reacaudo de cotizaciones.
2. Garantizar los servicios de salud por ATEP.
3. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridad industrial
CNRP (Consejo nacional de riesgos profesionales) • Esta adscrito al ministerio de protección social, como un órgano de dirección del SGRP (sistema general de riesgos profesionales)
1. Esta conformado por: Ministro de protección social, consejero de seguridad social de la Presidencia de la República, representante legal de ISS, representante legal de las entidades administradoras de riesgos profesionales, 2 representantes de los empleadores, 2 representantes de los trabajadores, 1 representante de asociaciones científicas de salud ocupacional
CNSSS (Consejo nacional de seguridad social en salud) • Pertenece a los organismos de dirección, vigilancia y control del SGSSS
1. Define el POS
2. Define el valor de la UPC
3. Define el monto de las cotizaciones
CRES (Comisión de regulación en salud) • Pertenece a los organismos de dirección, vigilancia y control del SGSSS, está adscrita al Ministerio de Protección Social. Es una entidad administrativa especial, integrada por Ministerio de Protección social, ministerio de hacienda, 5 comisionados designados por el Gobierno de la República.
1. Definir y modificar los POS que las EPS garantizaran a los afiliados según régimen subsidiado y contributivo
2. Definir y revisar la lista de medicamentos esenciales y genéricos
3. Definir criterios para establecer pagos moderadores
CUM (Código único nacional de medicamentos) • Identificación alfanumérica asignada a los medicamentaos dados por el INVIMA
1. Es actualizado y publicado por el INVIMA
2. Está conformado por el numero trazador (número de expediente del medicamento bajo el cual se tramito el registro sanitario, seguido por numero asignado por INVIMA a cada presentación comercial), que igualmente podrá relacionar los demás componentes del código; Unidad de concentración, via de administración, unidad de medida de los medicamentos.
3. Es de uso obligatorio para quienes deban reportar precios de medicamentos Ejemplo: Codigo anatomopatologico: H02A Principio activo: P027 Forma: 01 Concentración: 1 Principio activo: Prednisona Concentracion forma farmacéutica: 5 mg Tableta.
EPS (Entidad promotora de salud) • Entidades responsables de afiliación, registro y carnetización, recaudo de cotizaciones de los afiliados.
1. Organizar y garantizar la prestación del POS a los afiliados
2. Ser delegatarias del FOSYGA para la captación de los aportes de los afiliados al SGSSS
3. Garantizar servicios de salud en todo el territorio nacional
ESE (Empresa social del estado) • Prestan servicio de salud, entendidos como un servicio público a cargo del estado y como parte del SGSSS
1. Prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o empresas territoriales por medio de la ESE
2. Constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada
3. Tiene personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa
4. Creada por la ley o asambleas o concejos según el caso
FOSYGA (Fondo de solidaridad y garantía) • Es una cuenta adscrita al Ministerio de Protección Social. Debe garantizar que la solidaridad del sistema funcione y que llegue a toda la población.
1. Es dirigido por el ministerio de protección social, quien a través de la dirección general de gestión financiera garantizará el aduecuado cumplimeinto y objetivos.
2. Sera administrado por el CNSSS (consejo nacional de seguridad social en salud) determinará la utilización y distribución de recursos del Fosyga.
3. Facilita la cobertura en salud
4. Existen subcuentas independientes: Compensación interna del régimen contributivo, solidaridad del régimen de subsidios en salud, de promoción de la salud, de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de transito
IPS (Institución prestadora de servicios) • Son las instituciones prestadoras de salud, los trabajadores independientes y los servicios de transporte especial de pacientes. Grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.
1. Prestan a los afiliados y beneficiarios, los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente.
2. Oferta de los servicios de salud, planes obligatorias y complementarios
3. Prestación hospitalaria o ambulatoria
MAPIPOS (Manual de procedimientos e intervenciones del POS)
1. Es un decreto que surge para garantizar el acceso a los contenidos específicos del Plan Obligatorio de Salud, la calidad de los servicios y el uso racional de los mismos. Está definido por el CNSSS.
2. ACUERDO 000306 DE 2005.
3. Como su nombre lo dice, manual de procedimientos e intervenciones que están consideradas en el POS.
PACS (Plan de atención complementaria en salud) • Conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o recuperación de salud
1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS.
2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlos del POS, como comodidad y red prestadora de servicios. PAS Planes adicionales en salud • Comprende, plan de atención complementaria, medicina prepagada y poliza de salud. 1. Esta garantizado por las Entidades promotoras de salud, entidades de medicina prepagada, y compañías de seguros. 2. Estara financiado por recursos diferentes a los de cotización a cargo del afiliado. 3. Servicios de salud no cubiertos por el POS-C, o brindados en el servicio de hotelería, tecnología y comodidad. POS Plan obligatorio en salud • Es el encargado de brindar atención en la población afiliada sobre: educación, información y fomento de la salud, prevención, diagnostico, tratamiento, suministro de medicamentos POS en los 1. Contributivo: Entidades promotoras de salud publica o privadas. Cotización obligatoria del 12.5% sobre los ingresos, unidad de pago por capitación y copagos Subsidiado: Administradoras del regimen subsidiado. Subcuenta de solidaridad del Fosyga (1% de la cotizacion obligatoria del Regimen Contributivo) 2. Los periodos de cotización son exigidos por las EPS para acceder a servicios de alto costo del POS. 3. Aportes económicos para el acceso a servicios; cuotas moderadoras, copagos. POSS Plan obligatorio en salud subsidiado 1. Comprende los servicios, procedimientos y suministros del SGSSS 2. Atención básica del primer nivel 3. Atención ambulatoria de primer, segundo y tercer nivel 4. Atención hospitalaria de menor y mayor complejidad 5. Atención de enfermedades de alto costo 6. Urgencias 7. Si por alguna razón los beneficiaros del subsidiado requieren por su condición de salud o necesidades de ayuda diagnostico y tratamiento, y requieran mayor cobertura que el POS-S, como atención de segundo y tercer nivel, deberán ser referidos a las instituciones públicas del subsector oficial o a las instituciones con las cuales el estado tenga contrato. UPC Unidad de pago por capitación. • Es un valor fijo anual que reciben las EPS, por la prestación de servicios del POS, a cada uno de los afiliados siempre y cuando se hayan pagado las cotizaciones. 1. El valor de la UPC es igual para todas las EPS 2. En función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación de servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería. 3. Definida por el CNSSS