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Bloqueadores de pubertad

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Los bloqueadores de pubertad son medicinas que impiden que ocurra la pubertad, bloqueando las hormonas sexuales como la testosterona y el estrógeno, que son las que generan cambios en el cuerpo del niño o niña, para detener los periodos menstruales, el crecimiento de los senos, el engrosamiento de la voz y el crecimiento del vello facial. Las drogas que se utilizan como bloqueadores de pubertad son análogas a la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa).[1]​ Se utilizaban en niños con patologías del crecimiento pero se han comenzado a usar en niños con diagnóstico de disforia de género. Uno de los efectos irreversibles de los bloqueadores de pubertad es que disminuyen la densidad de la masa ósea de los niños y, por lo tanto, inhiben su crecimiento en altura.[2]​ No se conocen los efectos a largo plazo,[3]​ pero se sabe que alteran el curso del desarrollo del cerebro debido a la interrupción natural de la poda neuronal durante el período de la pubertad.[4]​[5]​[6]​[7]​ El estudio que realizó el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (Gids) de la Clínica Tavistock de Londres mostró que algunos de los niños sanos que tomaban los bloqueadores de pubertad habían aumentado sus pensamientos suicidas y de autolesión.[8]​ La Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) recomienda no administrar bloqueadores de pubertad a niños menores de 12 años.[9]​[10]​

Hormonas puberales editar

 
Ciclos de retroalimentación hormonales.

En la pubertad se llevan a cabo muchos cambios físicos, el cuerpo del niño o niña adquiere la capacidad de la reproducción sexual y se convierten en adolescentes. Las hormonas inciden en la estructuración del cerebro y el sistema nervioso de forma permanente durante el desarrollo.[11]​ Las hormonas son los mensajeros que indican al cuerpo que desarrolle cosas como los pechos, la menstruación, el vello facial o una voz más grave. Las hormonas de la pubertad inciden en la maduración del cerebro.[12]​ Las hormonas durante la adolescencia son las responsables de los cambios físicos y emocionales de los púberes. También modifican el desarrollo tanto cerebral como emocional y psicológico del niño.[11]​ Son responsables del crecimiento, densidad e integridad de los huesos y de la altura.[13]​ Durante la pubertad se da el mayor crecimiento óseo que se produce en el desarrollo del ser humano.[13]​ La actividad osteoblástica de los estrógenos y andrógenos es la responsable de la aceleración del crecimiento y altura en los púberes y adolescentes.[13]​

Las hormonas sexuales, además, son las responsables de la fusión epifisaria que es el evento que cierra el proceso de osificación en la epífisis de los huesos largos, es decir, un freno fisiológico al crecimiento óseo, que se hace fundamentalmente a través de los estrógenos.[14]​[13]​ Durante la pubertad, los estrógenos estimulan el eje GH-IGF1, por lo que son el principal mediador del crecimiento linear y del aumento del tamaño de los huesos. En las niñas, los estrógenos inhiben el crecimiento, cierran la epífisis y aumentan la densidad mineral ósea volumétrica.[15]​ En los niños, la testosterona es la responsable del impulso sexual, la producción de espermatozoides, el desarrollo de la masa muscular y la salud de los huesos.[16]​

Bloqueadores editar

Estas hormonas se denominan bloqueadores porque al actuar sobre la hipófisis, inhiben la secreción hormonal y suprimen la producción endógena normal de estrógenos en las niñas y de testosterona en los niños. De esta manera, impiden el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.[17]​ Los bloqueadores impiden la generación de estas hormonas que forman parte de la maduración del ser humano. Los fármacos utilizados como bloqueadores de la pubertad son análogos a la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa).[1]​ Se utiliza triptorelina, cuya ficha técnica no está aprobada para este uso pero que suprime la liberación de gonadotropina de la pituitaria.[18]​ Estos fármacos suprimen la liberación de hormonas que se producen en cantidades mucho mayores durante la pubertad[19]​ e impiden que el cuerpo de una persona joven desarrolle pechos, períodos, vello facial o una voz más grave.[20]​ Suprimen la liberación de estrógenos y testosterona.[21]​

Los bloqueadores de la pubertad atrofian la estatura y perjudican la densidad de la masa ósea de los niños.[2]​[22]​ Se produce una pérdida de la masa ósea (osteoporosis) que se traduce en fracturas y aplastamientos vertebrales que disminuyen la altura final que tendrá ese niño. Un aumento de los esteroides sexuales en esta etapa trae como resultado que crecen más rápido pero solo hasta un momento, en que se detiene su crecimiento por el cierre epifisiario precoz, por lo que serán adultos de menor talla que el resto.[23]​ Algunas de las posibles consecuencias en niños con salud normal es el desarrollo de patología cancerígena,[24]​ osteoporosis,[22]​ una pérdida de fertilidad temporal o esterilidad permanente y disfunciones sexuales.[25]​

Usos editar

El uso de bloqueadores se ha propuesto para posponer el desarrollo puberal en la considerada infancia transgénero. A partir de los 16 años, los que han tomado bloqueadores hormonales durante al menos 12 meses pueden recibir hormonas de sexo cruzado u hormonas de afirmación del género, que provocan algunos cambios irreversibles, como el desarrollo de las mamas para quienes consumen estrógenos o la profundización de la voz para quienes toman testosterona.[26]​ Los científicos están intentando estudiar el impacto de este tratamiento en la maduración cerebral, la cognición y el rendimiento psicológico de los niños,[1]​ pero las investigaciones son aún muy escasas.[27]​ Las orientaciones recientemente actualizadas del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido o NHS sobre los bloqueadores de la pubertad reconocen que se sabe poco sobre sus efectos a largo plazo, o sobre el impacto que pueden tener en el cerebro y los huesos de los niños.[28]​ El tratamiento es experimental y sus consecuencias a largo plazo son desconocidas.[3]​ Lo que sí se sabe es que los estudios por el momento muestran que la disforia de género en los niños desaparece luego de la adolescencia en la mayoría de los casos y persiste después de la pubertad sólo en el 10-30% de los casos.[27]​ Desde el punto de vista de la psicología, aún no existe una clínica basada en la evidencia que se pueda poner en práctica sin debates, aunque se sabe que, en algunos casos, los comportamientos del niño pueden cambiar como resultado de una psicoterapia, aunque no sea la intención del psicólogo, al resolver sus conflictos.[29]​

La supresión de la pubertad está autorizada para niños con disforia de género en algunas legislaciones y en otras está prohibida. En los Estados Unidos, al menos ocho estados promulgaron leyes que restringen el uso de bloqueadores de la pubertad, terapia hormonal y la cirugía de reasignación de género en niños menores de 16 años y otros tienen proyectos similares.[30]​[31]​

Los bloqueadores de la pubertad se utilizan en niños incluso desde los siete años.[32]​ Aunque muchas páginas web y clínicas de género aseguran que todos los efectos son reversibles, el Servicio Nacional de Salud británico ya no asegura más que esto sea así ni que los efectos sean reversibles.[33]​ Existe cierta incertidumbre sobre los riesgos del tratamiento hormonal a largo plazo, por ahora se conoce que tomar hormonas mucho tiempo afecta la fertilidad y el funcionamiento sexual, puede producir coágulos de sangre, cálculos biliares, aumento de peso, acné, dislipidemia, elevación de las enzimas hepáticas, policitemia, y alopecia androgénica, incluso si se interrumpe el tratamiento.[26]​

Debates editar

Un gran número de clínicas de género adopta el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en adolescentes con disforia de género y eso genera un debate controvertido.[27]​[34]​ Quienes están a favor del uso de bloqueadores puberales sostienen que, aunque no sería recomendable para todos, la disminución de los intentos de suicidio es suficiente beneficio como para tolerar los efectos adversos de los problemas óseos, el crecimiento lento, la disminución de la estatura y la disminución del recambio óseo,[35]​[36]​ mientras que quienes se oponen a su uso sostienen que se produce un aumento de la ideación suicida al suprimirles la pubertad.[37]​ Un estudio que realizó el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (Gids) de la Clínica Tavistock de Londres informó que algunos de los que tomaban los bloqueadores de pubertad informaban de un aumento de los pensamientos de suicidio y autolesión.[8]​

Algunos profesionales cuestionan la ética médica y la seguridad de esta estrategia de tratamiento.[38]​ Países como Reino Unido, donde se hace desde hace tiempo, están dando marcha atrás, mientras que países como España o Argentina lo comienzan a implementar.[39]​[40]​

En Inglaterra, el carácter experimental y las posibles consecuencias de por vida de los bloqueadores de pubertad ha llevado a que los tribunales sancionen su uso en niños menores de edad.[41]​ La Asociación Psicológica Americana, en los Estados Unidos, considera que la mayor parte de los niños con criterio diagnóstico de disforia de género al madurar dejan de sentirse así y desaparece el sentimiento de pertenecer a otro sexo por lo que desisten de un cambio de sexo.[42]​ Según la Asociación profesional mundial para la salud del transgénero - WPATH, la disforia de género durante la infancia no perdura en la adultez salvo en el 6% de los casos.[10]​ Por lo tanto, si tantos niños al crecer cambian de opinión, uno de los debates más importantes es si los menores de edad están capacitados para dar su consentimiento en un tratamiento de este tipo.[43]​ Los profesionales que se oponen al uso de bloqueadores puberales en niños sanos físicamente se preguntan si los niños tienen capacidad mental suficiente para dar su consentimiento informado a este tratamiento cuando no puede decidirlo con respecto a otros tratamientos o para tomar alcohol o tener relaciones sexuales. En 2020, la Corte Suprema de Justicia del Reino Unido dictó sentencia en el caso Keira Bell & Anor,[44]​ contra The Tavistock And Portman NHS Foundation Trust EWHC 3274 en contra de la Clínica Tavistock, y rechazó la posibilidad de que los niños puedan dar su consentimiento para recibir fármacos supresores de la pubertad antes de los 16 años.[45]​[41]​[46]​[47]​ Las demandantes sostenían que carecían de competencia para dar un consentimiento válido al tratamiento y que la información que les habían proporcionada sobre el tratamiento era engañosa. Keira Bell se había arrepentido y quería detransicionar, pero hubo consecuencias irreversibles.[48]​[49]​

La película Transgender Kids: Who Knows Best?, fue realizada sobre el caso del Dr. Kenneth Zucker. Zucker es un psicólogo infantil canadiense, una de las mayores autoridades en el tema y experto en disforia de género, director de la revista internacional Archives of Sexual Behaviour, publicación oficial de la Academia Internacional de Investigación Sexual, y ex director de la Clínica de Identidad de Género del CAMH (Centre for Adiction and Mental Health) en Toronto, quien perdió su trabajo al cuestionar que los niños puedan toma la decisión de usar bloqueadores puberales y sostener que la mayoría de esos niños acaban superando el deseo de optar por una transición médica.[50]​[29]​ Además, afirmó que la disforia de género es algo que puede estar influenciado por cualquier número de factores de salud mental.[51]​ Algunos estudios han informado de una alta frecuencia en las personas trans de abusos sexuales y físicos en la infancia, perpetrados por padres y cuidadores.[52]​[53]​ Esos niños suelen ser vulnerables en el ámbito de la salud mental, tener una baja autoestima y mayor riesgo de autolesiones y depresiones.[54]​[55]​

En 2020, el personal médico y psicológico de la única clínica de género del NHS para niños de Inglaterra informó de su preocupación por la rapidez con que algunos pacientes menores de edad fueran derivados para una transición de género sin trabajar previamente con ellos ni tomar en cuenta su salud mental.[56]​ Los niños que no se habían hormonado, en su mayoría, al crecer, olvidaban su voluntad de cambiar de sexo pero no se sabe que ninguno de los niños a los que se les había dado GnRHa haya dejado el régimen farmacológico después de uno o dos años los niños y se hayan revertido los efectos.[57]​

Postura de organizaciones médicas editar

Más de una docena de importantes asociaciones médicas de diversos países, así como la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH)[58]​ y la Sociedad de Endocrinología[59]​ apoyan en general los bloqueadores de la pubertad para los jóvenes transexuales y se han manifestado en contra de los intentos de restringir su uso. En Europa, sin embargo, algunos grupos médicos y países han adoptado una postura más reservada tras algunos estudios, desaconsejando o limitando el uso de bloqueadores de la pubertad.[60]​[61]​

Alemania editar

El 10 de mayo de 2024, la Asamblea de la Asociación Médica Alemana pidió al Gobierno Federal que sólo permitiera los bloqueadores de la pubertad, las hormonas transgénero y la cirugía de reasignación de sexo a menores con incongruencia de género (IG) o disforia de género (DG) en el contexto de estudios científicos controlados y con la participación de un equipo multidisciplinar y un comité de ética clínica. También pedía que estos tratamientos en menores sólo se administraran después de haber diagnosticado y tratado cualquier trastorno médico y psiquiátrico, y que se hiciera un seguimiento de los pacientes durante al menos diez años. Estas peticiones contradicen directamente las directrices transafirmativas de 2024 de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas de Alemania.[62]​[63]​[64]​

Argentina editar

En Argentina las personas mayores de 16 años tienen el derecho a acceder a tratamientos integrales con hormonas sin la necesidad de requerir una autorización del tipo judicial o administrativa.[65]​

Australia editar

El Real Colegio Australiano de Médicos, el Real Colegio Australiano de Médicos Generales, la Sociedad Australiana de Endocrinología y AusPATH apoyan el acceso de los jóvenes transexuales a los bloqueadores de la pubertad.[66]​

Canadá editar

Según la Sociedad Canadiense de Pediatría, "las pruebas actuales demuestran que los bloqueadores de la pubertad son seguros cuando se utilizan adecuadamente, y siguen siendo una opción a considerar dentro de una visión más amplia de la salud mental y psicosocial del paciente."[67]​

Estados Unidos de América editar

El uso de bloqueadores de la pubertad en jóvenes transexuales está respaldado por:

  • La Asociación Médica Americana[68]​[69]​
  • La Asociación Americana de Psicología[70]​
  • La Academia Americana de Pediatría[71]​
  • La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP)[72]​
  • La Asociación Americana de Psiquiatría[73]​
  • Sociedad de Endocrinología Pediátrica[74]​
  • Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos[75]​
  • Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos[76]​
  • Colegio Americano de Médicos[77]​

Finlandia editar

En 2020, Finlandia revisó sus directrices para dar prioridad a la psicoterapia sobre la transición médica,[78]​ pero el Consejo para la Elección en la Atención Sanitaria permite el uso de bloqueadores de la pubertad en niños transgénero tras una evaluación caso por caso si no hay contraindicaciones médicas.[79]​[80]​

Francia editar

En Francia, los niños transgénero pueden recibir bloqueadores de la pubertad con permiso paterno a cualquier edad, y normalmente los reciben a los 15 o 16 años.[81]​ En 2022, la Académie Nationale de Médecine de Francia pidió precaución a la hora de considerar los bloqueadores de la pubertad debido a los posibles efectos secundarios, como "impacto en el crecimiento, debilitamiento óseo [y] riesgo de infertilidad". Este cambio en las directrices no ha modificado la práctica actual.[81]​[82]​

Italia editar

El uso de bloqueadores de la pubertad en jóvenes transexuales cuenta con el apoyo de:[83]​

  • La Sociedad Italiana de Endocrinología (SIE)
  • La Sociedad Italiana de Andrología y Medicina Sexual (SIAMS)
  • La Sociedad Italiana de Género, Identidad y Salud (SIGIS)

Noruega editar

En 2020, la Dirección Noruega de Salud, el organismo gubernamental que elabora directrices sanitarias, publicó una para la incongruencia de género en la que recomendaba el uso de bloqueadores de la pubertad entre el grado 2 de Tanner y los 16 años tras una evaluación interdisciplinar, afirmando que eran reversibles y que no hay pruebas fiables de efectos adversos a largo plazo.[84]​[85]​[86]​

En 2023, la Junta de Investigación Sanitaria de Noruega, una organización no gubernamental independiente, emitió un informe no vinculante en el que concluía que "no hay pruebas suficientes para el uso de bloqueadores de la pubertad y tratamientos con hormonas sexuales cruzadas en jóvenes" y recomendaba cambios en línea con el enfoque prudente de Suecia y Finlandia.[87]​[88]​ La Junta de Investigación Sanitaria noruega no es responsable de establecer la política sanitaria, y la Dirección, que sí lo es, no ha aplicado las recomendaciones, aunque ha dicho que las está estudiando.[87]​[84]​[86]​ En las redes sociales proliferó la información errónea de que Noruega había prohibido la atención sanitaria con afirmación de género.[84]​

Países Bajos editar

El Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte de los Países Bajos publica directrices que recomiendan el uso de bloqueadores de la pubertad en adolescentes transgénero de al menos el grado II de Tanner con consentimiento informado y aprobación de un endocrinólogo.  Esta directriz, publicada en 2016, está avalada por las siguientes organizaciones médicas holandesas:

  • Nederlands Internisten Vereniging (Asociación Holandesa de Internistas)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (Sociedad Holandesa de Médicos Generales)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (Instituto Holandés de Psicólogos)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (Asociación Neerlandesa de Pediatría)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (Asociación Neerlandesa de Obstetricia y Ginecología)
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (Asociación Neerlandesa de Cirugía Plástica)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Asociación Neerlandesa de Psiquiatría)
  • Transvisie (Transvisión, organización de pacientes transexuales)

Reino Unido editar

El 30 de junio de 2020, el Servicio Nacional de Salud británico modificó la información que mostraba en su página web sobre la reversibilidad de los efectos de los bloqueadores de la pubertad y su uso en el tratamiento de menores con disforia de género. En concreto, el NHS eliminó el texto que afirmaba que los bloqueantes de la pubertad eran "totalmente reversibles" y que "el tratamiento normalmente puede interrumpirse en cualquier momento". En su lugar, el NHS afirmaba que "se sabe poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de los bloqueantes hormonales o puberales en niños con disforia de género". Aunque el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS) aconseja que se trata de un tratamiento físicamente reversible si se interrumpe, se desconoce cuáles pueden ser los efectos psicológicos. Tampoco se sabe si los bloqueantes hormonales afectan al desarrollo del cerebro adolescente o a los huesos de los niños. Los efectos secundarios también pueden incluir sofocos, fatiga y alteraciones del estado de ánimo".[89]​

La sentencia Bell contra Tavistock del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales dictaminó que los menores de 16 años no eran competentes para dar su consentimiento informado a los bloqueantes de la pubertad, pero el Tribunal de Apelación anuló esta decisión en septiembre de 2021.[90]​ La Asociación Médica Británica se opone a los intentos de prohibir los bloqueadores de la pubertad para jóvenes transexuales. A partir de 2022, el Servicio Nacional de Salud apoyó el uso de bloqueadores de la pubertad para menores de 16 años sólo en el contexto de la investigación clínica administrada centralmente, y desaconseja enérgicamente la búsqueda de tratamiento de fuentes no reguladas.[91]​[92]​

La Revisión Cass 2024 declaró que no había pruebas suficientes para justificar el uso generalizado de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género, y que se necesitaba más investigación para proporcionar pruebas en cuanto a la eficacia de este tratamiento, en términos de reducción de la angustia y la mejora del funcionamiento psicológico. Esto ha llevado a una moratoria de facto del suministro rutinario de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género en el NHS de Inglaterra fuera de los ensayos clínicos, y a peticiones políticas para que se impida a los médicos la prescripción privada de bloqueadores de la pubertad en Inglaterra.[93]​[94]​[95]​

En marzo de 2024, el NHS de Inglaterra anunció que dejaría de recetar bloqueadores de la pubertad a menores fuera del uso en ensayos de investigación clínica, citando pruebas insuficientes de seguridad o eficacia clínica.[96]​ Los niños que ya reciben bloqueadores de la pubertad a través de NHS England podrán continuar su tratamiento.[96]​NHS Inglaterra espera tener un estudio sobre el uso de bloqueadores de la pubertad en diciembre de 2024, con criterios de elegibilidad aún por decidir. [97]​Los niños en Inglaterra todavía pueden ser prescritos bloqueadores de la pubertad a través de algunas clínicas privadas que no están asociadas con NHS Inglaterra. [98]​[99]​El 11 de abril de 2024, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) anunció que comprobará que los proveedores de atención sanitaria autorizados y registrados en la CQC que prestan atención a quienes cuestionan su identidad de género aplican las nuevas orientaciones recomendadas por la Revisión Cass y tomará medidas coercitivas contra las clínicas privadas que prescriban bloqueadores de la pubertad a menores de 18 años en contra de la política del NHS England. Aunque la CQC espera que todos los proveedores privados registrados tengan en cuenta las recomendaciones de Cass, no están obligados a cumplirlas, ya que los proveedores privados no están obligados por las recomendaciones de Cass. En la actualidad, ninguna clínica privada de atención al género registrada ante la CQC expide bloqueadores de la pubertad.[100]​[101]​

La clínica Sandyford de Glasgow, que es la única clínica especializada en cuestiones de género de Escocia, anunció en abril de 2024 que suspendía la prescripción de bloqueadores de la pubertad.[102]​

Suecia editar

El Instituto Karolinska de Suecia, administrador del segundo mayor sistema hospitalario del país, anunció en marzo de 2021 que dejaría de suministrar bloqueadores de la pubertad u hormonas sexuales a menores de 16 años. Además, el Instituto Karolinska cambió su política para dejar de suministrar bloqueadores de la pubertad u hormonas sexuales cruzadas a adolescentes de entre 16 y 18 años, fuera de los ensayos clínicos aprobados. El 22 de febrero de 2022, la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia declaró que los bloqueadores de la pubertad sólo deben utilizarse en "casos excepcionales" y afirmó que su uso está respaldado por "datos científicos inciertos".[103]​[104]​[105]​

Sin embargo, otros proveedores en Suecia siguen proporcionando bloqueadores de la pubertad, y el juicio profesional de un clínico determina qué tratamientos se recomiendan o no. Los jóvenes pueden acceder a atención de afirmación de género cuando los médicos lo consideren médicamente necesario. El tratamiento no está prohibido en Suecia y se ofrece como parte de su servicio nacional de salud.[106]​[107]​[108]​

Véase también editar

Referencias editar

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