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Fimosis

condición prepucial

La fimosis (del griego φῑμός, phimós, «hocico») ocurre cuando el orificio del prepucio es demasiado estrecho para dejar salir al glande. Dicho de otro modo, la fimosis es una condición del pene donde el prepucio no puede ser totalmente retraído sobre el glande. El término fimosis también puede referirse a la fimosis del clítoris, por la cual el capuchón del clítoris no puede ser retraído, limitando la exposición del glande del clítoris.

Fimosis

Pene con una erección
Especialidad urología
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Al nacer, el prepucio está fusionado con el glande y no se puede retraer, es decir, todos los varones recién nacidos tienen fimosis, pero va desapareciendo durante la infancia y la pubertad. A partir de la pubertad, aproximadamente a los 13 años como media, el prepucio debería poder retraerse dejando el glande al descubierto, tanto cuando el pene está flácido como cuando está erecto. Si esto no es posible existe fimosis. La fimosis se considera patológica cuando causa problemas como dificultad para orinar o la realización de las funciones sexuales comunes.

La fimosis puede resolverse mediante la circuncisión, el uso de tubos que aprovechan la dilatación progresiva del anillo fimótico, el uso de cremas con esteroides y ejercicios de estiramiento específicos.

Epidemiología editar

La fimosis es frecuente, sobre todo en niños, antes de la adolescencia. Se estima que menos del 2 % de los adolescentes de 17 años padecen fimosis. En el 95 % de los recién nacidos es difícil la retracción prepucial. A los 6 meses sólo el 20 % de los prepucios son retráctiles, al año el 50 % son retráctiles y a los 3 años más del 90 % son retráctiles.[cita requerida]

En los últimos años, se han publicado una serie de informes médicos sobre la incidencia de la fimosis. Estos informes varían ampliamente, debido a dificultades para distinguir la fimosis fisiológica de la fimosis patológica, y a las múltiples influencias adicionales en las tasas de circuncisión post-neonatal en culturas donde son circuncidados la mayoría de los varones recién nacidos. Una estadística de incidencia comúnmente citada para la fimosis patológica es la del 1% de los hombres no circuncidados.[1]​

Cuando la fimosis es simplemente sinónimo de no retractibilidad del prepucio después de 3 años de edad, se han reportado tasas de incidencia considerablemente mayores.[2]​

Otros han descrito incidencias en adolescentes y adultos de hasta 50 %, aunque es probable que se incluyeran muchos casos de fimosis fisiológica o no retractibilidad parcial.[3]​

También, es común que los pacientes de fimosis padezcan de grandes acumulaciones de esmegma en la corona del glande.

Etiología editar

Hay tres condiciones mecánicas que impiden la retracción del prepucio:

1. La punta del prepucio es demasiado estrecha para pasar sobre el glande. Esto es normal en niños y adolescentes prepúberes.
2. La superficie interna del prepucio se fusiona con el glande del pene. Esto es normal en niños y adolescentes, pero anormal en adultos.
3. El frenillo del pene es demasiado corto para permitir la retracción completa del prepucio (una condición llamada frenillo breve).

La fimosis patológica (a diferencia de la no retractilidad natural del prepucio en la infancia) es rara y las causas son variadas. Algunos casos pueden surgir de balanitis (inflamación del glande del pene).

El liquen escleroso y atrófico (se cree que es la misma condición que la balanitis obliterante xerótica) es considerado como una común (o incluso la principal) causa de la fimosis patológica. Esta es una condición de la piel de origen desconocido que causa un anillo blanquecino de tejido endurecido cerca de la punta del prepucio. Este tejido sin elasticidad impide la retracción.

La fimosis se puede producir después de que otros tipos de inflamación crónica (como balanopostitis), cateterismo repetido o retracción del prepucio forzosa.

La fimosis también puede surgir en los diabéticos no tratados, por infección en el prepucio.

La fimosis en los niños mayores y los adultos pueden variar en gravedad, con un poco de poder para retraer su prepucio parcialmente (fimosis relativa), y algunos totalmente incapaces de retraer su prepucio, incluso cuando el pene está en estado flácido (fimosis completa).

Se cree que la causa de la fimosis es congénita, pero también puede ser debida a retracciones forzadas del prepucio de los bebés durante su higiene por los padres, que crea anillos fibrosos en el prepucio y adherencias balanoprepuciales.

En los adultos las causas de fimosis suelen ser variadas: la balanopostitis crónica o recidivante, sobre todo en diabéticos, balanitis xerótica obliterante y traumatismos (directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas).

Fisiopatología editar

El prepucio se desarrolla como una pequeña capa de epitelio que rodea el glande, a partir de la duodécima semana de gestación. Para el momento del nacimiento, oculta completamente al glande y está adherido fuertemente a su epitelio. En el transcurso de los primeros cuatro a cinco años de edad, se produce la separación gradual del prepucio, mediante las erecciones intermitentes y la acumulación de células de descamación, las cuales no deben ser confundidas con el esmegma.

 
Paciente con fimosis y mega-prepucio

Si no se puede retraer completamente el prepucio hasta detrás del glande, entonces habría fimosis. No todos los prepucios se retraen automáticamente al experimentar una erección del pene. Si se puede hacer manualmente sin dolor, no se considera fimosis, ya que es posible en este caso mantener relaciones sexuales completas sin dificultad.

El prepucio es usualmente no retráctil en la infancia.[4]​[5]​ Algunos argumentan que la no retractilidad puede ser considerada normal para los hombres hasta la pubertad, que es cuando técnicamente el hombre pasa a ser un ser sexualmente activo de forma potencial.[6]​[7]​ Hill afirma que la plena retractilidad del prepucio no se puede lograr hasta finales de la infancia o hasta la edad adulta temprana.[8]​ Un estudio danés encontró que la edad media de la primera retracción del prepucio es de 10.4 años.[9]​

Rickwood, así como otros autores, ha sugerido que la verdadera fimosis es sobre-diagnosticada debido a la incapacidad de distinguir entre la no-retractilidad del desarrollo normal y un estado patológico.[10]​[11]​[12]​ Algunos autores utilizan los términos "fisiológica" y "patológico" para distinguir entre estos tipos de fimosis;[13]​ otros usan el término "prepucio no retráctil" para distinguir esta condición del desarrollo de la fimosis patológica.[10]​

Cuadro clínico editar

 
Complicación de la fimosis, llamada parafimosis

Básicamente hay dos tipos de fimosis en función del grado de retracción del prepucio:

  • Fimosis relativa: cuando el prepucio se retrae parcialmente
  • Fimosis completa: cuando no se retrae el prepucio, incluso estando el pene flácido.

Según el grado de estenosis del prepucio se distinguen tres categorías:

  • Fimosis puntiforme: aquella en la que el orificio prepucial es de un diámetro mínimo, apenas apreciable, con la piel circundante de aspecto y grosor normales.
  • Fimosis cicatricial o anular no retraíble: aquella en que la piel que rodea el orificio prepucial está indurada o engrosada, habitualmente por balanopostitis previas.
  • Fimosis anular: aquellos casos que no puedan incluirse en ninguno de los dos grupos anteriores, estando el prepucio estrechado en mayor o menor medida y por alguna circunstancia existan complicaciones o fracaso para la retracción.

Hay que diferenciar la fimosis de la parafimosis (urgencia urológica producida por la inflamación o edema del prepucio) que impide el recubrimiento del glande tras su retracción forzada y que produce una constricción o estrangulamiento del glande por un anillo del prepucio que se ha retraído, con riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su pérdida. Es relativamente frecuente en adultos con sondaje urinario y en niños tras sus primeras manipulaciones peneanas.

Complicaciones editar

  • Coito doloroso: debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y el pene.
  • Problemas en la micción: que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de orina de repetición y que requieren sondaje urinario.
  • Adherencias balanoprepuciales: es la unión del prepucio con el glande, que complica más la fimosis y que pueden estar presentes en ausencia de fimosis.
  • Parafimosis: se da cuando el glande pasa de forma forzada a través de un anillo fimótico estrecho, a continuación se edematiza, se inflama, y no puede regresar a la posición normal. Los cambios inflamatorios progresan en la parte retenida bajo presión (glande) y no cesarán hasta su reducción manual o quirúrgica. La parafimosis se considera una urgencia.
  • Cáncer de pene: es una complicación rarísima, con una incidencia menor de 1/100 000 varones al año, que puede ser debida a la persistencia de fimosis después de la pubertad.[14]​

Tratamiento editar

La fimosis fisiológica, común en los varones de 10 años de edad y más jóvenes, es normal, y no requiere de intervención. El prepucio no retráctil normalmente se vuelve retráctil durante la pubertad.

Si la fimosis en niños mayores o adultos no está causando problemas agudos y graves, las medidas no quirúrgicas pueden ser eficaces.

Como norma general, salvo casos excepcionales, la circuncisión debería considerarse una opción de último recurso.

No quirúrgico editar

  • El estiramiento del prepucio se puede lograr de forma manual, con globos o con otras herramientas. La piel que está bajo tensión se expande por el crecimiento de células adicionales. Un aumento permanente de tamaño se produce por el estiramiento suave durante un período de tiempo. El tratamiento no es traumático ni destructivo. El estiramiento manual puede llevarse a cabo sin la ayuda de un médico. La expansión del tejido promueve el crecimiento de nuevas células de la piel para ampliar permanentemente el estrecho anillo prepucial que impide la retracción. En un estudio, el 86 % de las personas se curaron y podría retraer su prepucio en 6 semanas, mediante la aplicación de una crema y estiramiento de la piel dos veces al día. Beaugé aconseja a los pacientes a masturbarse moviendo el prepucio hacia arriba y abajo para corregir la fimosis.[15]​
  • Cremas de esteroides tópicos como la betametasona, el furoato de mometasona y cortisona son eficaces en el tratamiento de la fimosis y pueden proporcionar una alternativa a la circuncisión. Se teoriza que el esteroides trabajan reduciendo las respuestas inflamatorias e inmunes del cuerpo, y también por el adelgazamiento de la piel. El tratamiento con corticoides tópicos, como la betametasona, indicados por el pediatra a partir de los tres años durante unos dos o tres meses y con la ayuda de retracciones suaves, puede solucionar la fimosis.[16]​
  • Tuboides: Un enfoque no quirúrgico válido para el tratamiento de la fimosis es la dilatación progresiva del anillo fimótico gracias a unos dispositivos médicos de diseño ergonómico llamados "tuboides". Estos, aplicando el principio bien establecido de la dilatación de la piel, permiten la formación de nuevas células elásticas, lo que resulta en la recuperación de la elasticidad del prepucio y la desaparición de la fimosis.[1]

Quirúrgico editar

Los métodos quirúrgicos van desde la eliminación completa del prepucio a operaciones mucho más simples:

  • Frenuloplastia. En ocasiones, la fimosis es provocada por un frenillo demasiado corto, en estas situaciones una frenuloplastia puede resolver el problema conservando el prepucio. La frenuloplastia consiste en realizar una incisión en el frenillo.[17]​
  • Hendidura dorsal (superincision) es una sola incisión a lo largo de la longitud superior del prepucio desde la punta hasta la corona, exponiendo el glande sin la eliminación de cualquier tejido.
  • Hendidura ventral (subterincision) es una incisión a lo largo de la longitud inferior del prepucio desde la punta del frenillo hasta la base del glande, eliminando el frenillo en el proceso. A menudo se utiliza cuando se produce frenillo breve junto con la fimosis.
  • Prepucioplastia: se realiza una pequeña incisión a lo largo de la banda de constricción. Puede ser una alternativa eficaz a la circuncisión. Tiene la ventaja de ser mucho menos dolorosa y con menos tiempo de curación que la circuncisión, y evita efectos cosméticos. La prepucioplastia, es una operación alternativa a la circuncisión, no mutilante, que deja el prepucio intacto.[18]​
  • La circuncisión es la extirpación total o parcial el prepucio, quedando el glande permanentemente al descubierto.

Véase también editar

Referencias editar

  1. ↑ Shankar KR, Rickwood AM (1999). «The incidence of phimosis in boys». BJU Int. 84 (1): 101-102. PMID 10444134. doi:10.1046/j.1464-410x.1999.00147.x. Archivado desde el original el 18 de enero de 2013. Consultado el 15 de marzo de 2016.  This study gives a low incidence of pathological phimosis (0.6% of uncircumcised boys by age 15 years) by asserting that balanitis xerotica obliterans is the only indisputable type of pathological phimosis and anything else should be assumed "physiological". Restrictiveness of definition and circularity of reasoning have been criticized.
  2. ↑ Imamura E (1997). «Phimosis of infants and young children in Japan». Acta Paediatr Jpn 39 (4): 403-5. PMID 9316279. doi:10.1111/j.1442-200x.1997.tb03605.x.  A study of phimosis prevalence in over 4,500 Japanese children reporting that over a third of uncircumcised had a nonretractile foreskin by age 3 years.
  3. ↑ Ohjimi T, Ohjimi H (1981). «Special surgical techniques for relief of phimosis». J Dermatol Surg Oncol 7 (4): 326-30. PMID 7240535. doi:10.1111/j.1524-4725.1981.tb00650.x. 
  4. ↑ «Care of the Uncircumcised Penis». Guide for parents. American Academy of Pediatrics. septiembre de 2007. 
  5. ↑ «Caring for an uncircumcised penis». Information for parents. Canadian Paediatric Society. julio de 2012. 
  6. ↑ Huntley JS, Bourne MC, Munro FD, Wilson-Storey D (septiembre de 2003). «Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons». J R Soc Med 96 (9): 449-451. PMC 539600. PMID 12949201. doi:10.1258/jrsm.96.9.449. 
  7. ↑ Denniston; Hill (octubre de 2010). «Gairdner was wrong». Can Fam Physician 56 (10): 986-987. PMC 2954072. PMID 20944034. Consultado el 5 de abril de 2014. 
  8. ↑ George Hill (2003). «Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys». The Medical Journal of Australia 178 (11): 587; author reply 589-90. PMID 12765511. 
  9. ↑ Thorvaldsen MA, Meyhoff H. (2005). «Patologisk eller fysiologisk fimose?». Ugeskrift for Læger 167 (16): 1852-62. PMID 15929334. Archivado desde el original el 7 de febrero de 2016. Consultado el 16 de marzo de 2016. 
  10. ↑ a b Rickwood AM, Walker J (1989). «Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence?». Ann R Coll Surg Engl 71 (5): 275-7. PMC 2499015. PMID 2802472. «Authors review English referral statistics and suggest phimosis is overdiagnosed, especially in boys under 5 years, because of confusion with developmentally nonretractile foreskin.» 
  11. ↑ Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD (2003). «Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys». Med. J. Aust. 178 (4): 155-8. PMID 12580740. . Recent Australian statistics with good discussion of ascertainment problems arising from surgical statistics.
  12. ↑ Van Howe RS (1998). «Cost-effective treatment of phimosis». Pediatrics 102 (4): e43-e43. PMID 9755280. doi:10.1542/peds.102.4.e43.  A review of estimated costs and complications of 3 phimosis treatments (topical steroids, praeputioplasty, and surgical circumcision). The review concludes that topical steroids should be tried first, and praeputioplasty has advantages over surgical circumcision. This article also provides a good discussion of the difficulty distinguishing pathological from physiological phimosis in young children and alleges inflation of phimosis statistics for purposes of securing insurance coverage for post-neonatal circumcision in the United States.
  13. ↑ McGregor TB, Pike JG, Leonard MP (marzo de 2007). «Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin». Can Fam Physician 53 (3): 445-8. PMC 1949079. PMID 17872680. 
  14. ↑ Willcourt RJ. Discussion of Rickwood et al (2000) BMJ.com e-letters, 30 junio 2005. Archivado el 13 de mayo de 2008 en Wayback Machine.
  15. ↑ Beaugé, Michel (Septiembre/Octubre de 1997). «The causes of adolescent phimosis». British Journal of Sexual Medicine. Consultado el 20 de marzo de 2016. 
  16. ↑ «Corticosteroides tópicos para el tratamiento de la fimosis en niños». www.cochrane.org. Consultado el 12 de julio de 2021. 
  17. ↑ «Frenuloplastia». Archivado desde el original el 18 de mayo de 2015. Consultado el 4 de febrero de 2015. 
  18. ↑ «Prepucioplastia, plastia de prepucio, una alternativa estética a la circuncisión [2015]». Consultado el 4 de febrero de 2015. 

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