Estenosis aórtica

La estenosis aórtica (EA, AS o AoS) es el estrechamiento de la salida del ventrículo izquierdo del corazón (donde comienza la aorta). Puede ocurrir en la válvula aórtica, así como por encima y por debajo de este nivel. Por lo general, empeora con el tiempo. Los síntomas a menudo aparecen gradualmente y, a menudo, primero ocurre una disminución de la capacidad para hacer ejercicio. Si se produce insuficiencia cardíaca, pérdida del conocimiento o dolor torácico relacionado con el corazón debido a la EA, los resultados son peores. La pérdida de la conciencia generalmente ocurre al ponerse de pie o hacer ejercicio. Los signos de insuficiencia cardíaca incluyen dificultad para respirar, especialmente al acostarse, por la noche o al hacer ejercicio, e hinchazón de las piernas. El engrosamiento de la válvula sin estrechamiento se conoce como esclerosis aórtica.[1]

Estenosis aórtica

En el centro una válvula aórtica con estenosis severa debido a cardiopatía reumática. La válvula está rodeada por la aorta. El tronco pulmonar está en la parte inferior derecha. La arteria coronaria derecha, cortada a lo largo, está en la parte inferior izquierda. La arteria coronaria principal izquierda, también cortada a lo largo, está a la derecha.
Especialidad Cirugía cardíaca
Síntomas Disminución de la capacidad para hacer ejercicio, pérdida del conocimiento, dificultad para respirar, dolor torácico relacionado con el corazón, hinchazón de las piernas[1]
Complicaciones Falla cardíaca[1]
Inicio habitual Gradual[1]
Causas Válvula aórtica bicúspide, fiebre reumática[1]
Diagnóstico Ultrasonido del corazón[1]
Tratamiento Reemplazo de válvula aórtica, valvuloplastia aórtica con balón[1]
Pronóstico Supervivencia a cinco años ~50 % sin tratamiento en pacientes sintomáticos[1]
Frecuencia 2% de las personas mayores de 65 años (mundo desarrollado)[1]

Las causas incluyen nacer con una válvula aórtica bicúspide (afecta alrededor del uno al dos por ciento de la población), aunque una válvula normal también puede endurecerse con la edad debido a la calcificación, y fiebre reumática.[1][2]​ Los factores de riesgo son similares a los de la enfermedad de las arterias coronarias e incluyen fumar, presión arterial alta, colesterol alto, diabetes y ser hombre. La EA típicamente da como resultado un soplo cardíaco. Su gravedad se puede dividir en leve, moderada, grave y muy grave, distinguibles por ecografía del corazón.[1]

La estenosis aórtica generalmente se sigue mediante ecografías repetidas. Una vez que se ha vuelto grave, el tratamiento consiste principalmente en una cirugía de reemplazo de válvula. El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) es una opción para algunas personas que tienen un alto riesgo de cirugía. Las válvulas pueden ser mecánicas o bioprotésicas. Otro procedimiento menos invasivo, la valvuloplastia aórtica con globo (BAV, por sus siglas en inglés), puede generar beneficios, pero solo por unos pocos meses. Las complicaciones, como la insuficiencia cardíaca, pueden tratarse de la misma manera que en las personas con AS de leve a moderada. En aquellos con enfermedad grave, se debe evitar una serie de medicamentos, incluidos los inhibidores de la ECA, la nitroglicerina y algunos bloqueadores beta. El nitroprusiato o la fenilefrina se pueden usar en personas con insuficiencia cardíaca descompensada según la presión arterial.[1][3]

La estenosis aórtica es la enfermedad cardíaca valvular más común en el mundo desarrollado.[4]​ Afecta a alrededor del 2% de las personas mayores de 65 años.[1][5]​ En aquellos que tienen síntomas, la probabilidad de muerte a los cinco años es de alrededor del 50 % y a los 10 años es de alrededor del 90 %.[1]​ La estenosis aórtica fue descrita por primera vez por el médico francés Lazare Rivière en 1663.[6]

Signos y síntomas

editar

Los síntomas relacionados con la estenosis aórtica dependen del grado de estenosis. La mayoría de las personas con estenosis aórtica de leve a moderada no presentan síntomas. Los síntomas generalmente se presentan en personas con estenosis aórtica severa, aunque también pueden ocurrir en personas con estenosis aórtica de leve a moderada. Los tres síntomas principales de la estenosis aórtica son pérdida del conocimiento, dolor torácico anginoso y dificultad para respirar con la actividad u otros síntomas de insuficiencia cardíaca, como dificultad para respirar al estar acostado, episodios de dificultad para respirar por la noche o piernas y pies hinchados.[4][7]​ También puede ir acompañada de la característica apariencia de palidez con un ligero rubor de "porcelana de Dresde".[8]​ 

Angina de pecho

editar

La angina en caso de insuficiencia cardíaca también aumenta el riesgo de muerte. En las personas con angina, la tasa de mortalidad a 5 años es del 50 % si no se reemplaza la válvula aórtica.[9]

La angina en el marco de la EA ocurre debido a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) causada por la producción constante de presión aumentada requerida para superar el gradiente de presión causado por la EA. Mientras que la capa muscular del ventrículo izquierdo se engrosa, las arterias que irrigan el músculo no se alargan ni agrandan significativamente, por lo que es posible que el músculo no reciba suficiente suministro de sangre para satisfacer sus necesidades de oxígeno. Esta isquemia puede ser evidente por primera vez durante el ejercicio cuando el músculo cardíaco requiere un mayor suministro de sangre para compensar el aumento de la carga de trabajo. El individuo puede quejarse de dolor torácico anginoso con el esfuerzo. La prueba de esfuerzo con o sin imágenes está estrictamente contraindicada en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa. Las guías actuales recomiendan la prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes asintomáticos y puede proporcionar un valor pronóstico incremental.[10]

Eventualmente, el músculo cardíaco requerirá más suministro de sangre en reposo del que pueden suministrar las ramas de la arteria coronaria. En este punto, puede haber signos de patrón de tensión ventricular (descenso del segmento ST e inversión de la onda T) en el EKG, lo que sugiere isquemia subendocárdica. El subendocardio es la región más susceptible a la isquemia por ser la más distante de las arterias coronarias epicárdicas.[11]

Síncope

editar

El síncope (episodios de desmayo) por estenosis de la válvula aórtica suele ser por esfuerzo.[4][12]​ En el contexto de la insuficiencia cardíaca aumenta el riesgo de muerte. En las personas con síncope, la tasa de mortalidad a los tres años es del 50 % si no se reemplaza la válvula aórtica.[13]

No está claro por qué la estenosis aórtica causa síncope. Una teoría es que la AS grave produce un gasto cardíaco casi fijo.[14]​ Cuando una persona con estenosis aórtica hace ejercicio, su resistencia vascular periférica disminuirá a medida que los vasos sanguíneos de los músculos esqueléticos se dilaten para permitir que los músculos reciban más sangre para permitirles hacer más trabajo. Esta disminución de la resistencia vascular periférica normalmente se compensa con un aumento del gasto cardíaco. Dado que las personas con AS grave no pueden aumentar su gasto cardíaco, la presión arterial cae y la persona se desmaya debido a la disminución de la perfusión de sangre al cerebro.[15]

Una segunda teoría es que durante el ejercicio las altas presiones generadas en el ventrículo izquierdo hipertrofiado provocan una respuesta vasodepresora, lo que provoca una vasodilatación periférica secundaria que, a su vez, provoca una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, lo que provoca la pérdida del conocimiento. De hecho, en la estenosis aórtica, debido a la obstrucción fija del flujo sanguíneo que sale del corazón, puede ser imposible que el corazón aumente su producción para compensar la vasodilatación periférica.

A veces puede estar operativo un tercer mecanismo. Debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la estenosis aórtica, incluida la consiguiente incapacidad de las arterias coronarias para suministrar adecuadamente sangre al miocardio, se pueden desarrollar ritmos cardíacos anormales. Estos pueden conducir al síncope.[16]

Finalmente, en la estenosis aórtica calcificada[17][18]​ al menos, la calcificación dentro y alrededor de la válvula aórtica puede progresar y extenderse para afectar el sistema de conducción eléctrica del corazón. Si eso ocurre, el resultado puede ser un bloqueo cardíaco, una condición potencialmente letal de la cual el síncope puede ser un síntoma.

Insuficiencia cardíaca congestiva

editar

La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés) conlleva un pronóstico grave en personas con AS. Las personas con CHF atribuible a AS tienen una tasa de mortalidad a 2 años del 50% si no se reemplaza la válvula aórtica. La ICC en el contexto de la EA se debe a una combinación de hipertrofia ventricular izquierda con fibrosis, disfunción sistólica (disminución de la fracción de eyección) y disfunción diastólica (presión de llenado elevada del VI).[4]

Síntomas asociados

editar

En el síndrome de Heyde, la estenosis aórtica se asocia con sangrado gastrointestinal debido a la angiodisplasia del colon.[19]​ Investigaciones recientes han demostrado que la estenosis causa una forma de enfermedad de von Willebrand al descomponer su factor de coagulación asociado (antígeno asociado al factor VIII, también llamado factor de von Willebrand),[20]​ debido al aumento de la turbulencia alrededor de la válvula estenótica.

Complicaciones

editar

La American Heart Association cambió sus recomendaciones con respecto a la profilaxis antibiótica para la endocarditis. A partir de 2007 se recomienda que dicha profilaxis se limite solo a aquellos con válvulas cardíacas protésicas, aquellos con episodios previos de endocarditis y aquellos con ciertos tipos de cardiopatías congénitas.[21]

Dado que la válvula aórtica estenosada puede limitar el gasto del corazón, las personas con estenosis aórtica corren el riesgo de sufrir un síncope y una presión arterial peligrosamente baja si usan alguno de los diversos medicamentos para las enfermedades cardiovasculares que a menudo coexisten con la estenosis aórtica. Los ejemplos incluyen nitroglicerina, nitratos, inhibidores de la ECA, terazosina (Hytrin) e hidralazina. Tenga en cuenta que todas estas sustancias conducen a la vasodilatación periférica. En circunstancias normales, en ausencia de estenosis aórtica, el corazón puede aumentar su rendimiento y, por lo tanto, compensar el efecto de los vasos sanguíneos dilatados. Sin embargo, en algunos casos de estenosis aórtica, debido a la obstrucción del flujo sanguíneo que sale del corazón causada por la estenosis de la válvula aórtica, no se puede aumentar el gasto cardíaco. Puede sobrevenir presión arterial baja o síncope.

Existe el riesgo de que el paciente con estenosis aórtica debute con muerte súbita, siendo una de las cardiopatías causantes de muerte súbita cardíaca. Generalmente se cree que el paciente asintomático con estenosis aórtica grave tiene un buen pronóstico, aunque varios estudios han sugerido un pequeño riesgo de muerte cardíaca súbita. En general, se estima que el riesgo es aproximadamente del 0,4% anual.[22]

Causas

editar
 
Ilustración que representa la estenosis aórtica

La estenosis aórtica es causada con mayor frecuencia por calcificación progresiva relacionada con la edad (>50% de los casos), con una edad promedio de 65 a 70 años. Otra causa importante de estenosis aórtica es la calcificación de una válvula aórtica bicúspide congénita o, más raramente, una válvula aórtica unicúspide congénita. Las personas con válvulas aórticas unicúspides suelen necesitar una intervención cuando son muy jóvenes, a menudo recién nacidos. Mientras que aquellos con válvula aórtica bicúspide congénita constituyen el 30-40 % de los que se presentan durante la edad adulta[23]​ y, por lo general, se presentan antes (edades 40+ a 50+) que aquellos con válvulas aórticas tricúspide (65+).[7]

La fiebre reumática aguda posinflamatoria es la causa de menos del 10% de los casos.[24]​ Causas raras de estenosis aórtica incluyen enfermedad de Fabry, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Paget, niveles altos de ácido úrico en sangre e infección.[25]

Fisiopatología

editar
 
Micrografía electrónica de barrido en color dependiente de la densidad de calcificación cardiovascular, que muestra en naranja partículas esféricas de fosfato de calcio (material más denso) y, en verde, la matriz extracelular (material menos denso).[17]

La válvula aórtica humana normalmente consta de tres cúspides o valvas y tiene una abertura de 3,0 a 4,0 centímetros cuadrados.[6][25]​ Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, fuerza la sangre a través de la válvula hacia la aorta y, posteriormente, hacia el resto del cuerpo. Cuando el ventrículo izquierdo se expande nuevamente, la válvula aórtica se cierra y evita que la sangre de la aorta fluya hacia atrás (regurgitación) hacia el ventrículo izquierdo. En la estenosis aórtica, la abertura de la válvula aórtica se estrecha o contrae (estenosis debida a la calcificación). La estenosis aórtica degenerativa (la variedad más común) y la bicúspide comienzan con daño a las células endoteliales debido al aumento del estrés mecánico.[7][25]​ Se cree que la inflamación está involucrada en las primeras etapas de la patogenia de la EA y se sabe que sus factores de riesgo asociados promueven el depósito de colesterol LDL y lipoproteína, una sustancia altamente dañina, en la válvula aórtica, lo que causa daño y estenosis significativos. con el tiempo.[7][25]​ Se produce la infiltración de células inflamatorias (macrófagos, linfocitos T), seguida de la liberación de mediadores inflamatorios como la interleucina-1-beta y el factor de crecimiento transformante beta-1. Posteriormente, los fibroblastos se diferencian en células similares a los osteoblastos, lo que da como resultado un depósito anormal de matriz ósea que conduce a una calcificación y estenosis valvular progresivas.[26]

Como consecuencia de esta estenosis, el ventrículo izquierdo debe generar una presión más alta con cada contracción para mover efectivamente la sangre hacia la aorta.[4][27]​ Inicialmente, el VI genera este aumento de presión al engrosar sus paredes musculares (hipertrofia miocárdica). El tipo de hipertrofia que se observa con más frecuencia en la EA se conoce como hipertrofia concéntrica,[4]​ en la que las paredes del VI están (aproximadamente) igualmente engrosadas.

En las últimas etapas, el ventrículo izquierdo se dilata, la pared se adelgaza y la función sistólica se deteriora (lo que da como resultado una capacidad disminuida para bombear sangre). Se ha encontrado que diferentes anatomías coronarias se asocian con diferentes enfermedades de las válvulas.[28][29][30]

Diagnóstico

editar
 
Fonocardiogramas de sonidos cardíacos normales y anormales
 
Trazados simultáneos de la presión aórtica y del ventrículo izquierdo para demostrar un gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, lo que sugiere estenosis aórtica. El ventrículo izquierdo genera presiones más altas que las que se transmiten a la aorta. El gradiente de presión, causado por la estenosis aórtica, está representado por el área sombreada en verde. (AO = aorta ascendente; LV = ventrículo izquierdo; ECG = electrocardiograma. )

Palpación

editar

La estenosis aórtica se diagnostica con mayor frecuencia cuando es asintomática y, a veces, se puede detectar durante un examen de rutina del corazón y el sistema circulatorio. Existe buena evidencia para demostrar que ciertas características del pulso periférico pueden regir en el diagnóstico.[31]​ En particular, puede haber un ascenso lento y/o sostenido del pulso arterial, y el pulso puede ser de bajo volumen. Esto a veces se denomina pulsus parvus et tardus.[12][24]​ También puede haber un retraso notable entre el primer ruido cardíaco (en la auscultación) y el pulso correspondiente en la arteria carótida ("retraso apical-carotídeo"). De manera similar, puede haber un retraso entre la aparición de cada pulso en la arteria braquial (en el brazo) y la arteria radial (en la muñeca).

Auscultación

editar

El primer ruido cardíaco puede ir seguido de un sonido de eyección agudo ("clic de eyección") que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo y el vértice y, por lo tanto, parece estar "dividido". El sonido de eyección, causado por el impacto del flujo de salida del ventrículo izquierdo contra las valvas de la válvula aórtica parcialmente fusionadas, se asocia más comúnmente con una válvula aórtica bicúspide móvil que con una válvula aórtica calcificada inmóvil. La intensidad de este sonido no varía con la respiración, lo que ayuda a distinguirlo del clic de eyección producido por una válvula pulmonar estenótica, que disminuirá levemente en intensidad durante la inspiración.[32]

Un soplo sistólico crescendo-decrescendo (es decir, 'eyección') que se escucha fácilmente se escucha más fuerte en el borde esternal superior derecho, en el segundo espacio intercostal derecho,[24]​ y se irradia a las arterias carótidas bilateralmente.[4][12]​ El soplo aumenta al ponerse en cuclillas y disminuye al ponerse de pie y la contracción muscular isométrica como la maniobra de Valsalva, lo que ayuda a distinguirlo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (HOCM). El soplo es más fuerte durante la espiración, pero también se escucha fácilmente durante la inspiración. Cuanto más grave es el grado de la estenosis, más tarde se produce el pico en el crescendo-decrescendo del soplo.[33]

El segundo ruido cardíaco (A2) tiende a disminuir y suavizarse a medida que la estenosis aórtica se vuelve más severa.[24]​ Esto es el resultado de la creciente calcificación de la válvula que impide que se cierre de golpe y produzca un sonido agudo y fuerte. Debido a los aumentos en la presión del ventrículo izquierdo de la válvula aórtica estenótica, con el tiempo el ventrículo puede hipertrofiarse, lo que resulta en una disfunción diastólica. Como resultado, puede haber un cuarto ruido cardíaco debido a la rigidez del ventrículo.[12]​ Con los aumentos continuos de la presión ventricular, se producirá la dilatación del ventrículo y puede manifestarse un tercer ruido cardíaco.[34]

Finalmente, la estenosis aórtica a menudo coexiste con algún grado de insuficiencia aórtica (regurgitación aórtica). Por lo tanto, el examen físico en la estenosis aórtica también puede revelar signos de esta última, por ejemplo, un soplo diastólico decreciente temprano. De hecho, cuando ambas anomalías valvulares están presentes, los hallazgos esperados de cualquiera pueden modificarse o incluso no estar presentes. Más bien, surgen nuevos signos que reflejan la presencia de estenosis e insuficiencia aórtica simultáneas, por ejemplo, pulso bisferiens.

Según un metanálisis, los hallazgos más útiles para descartar la EA en el entorno clínico fueron la tasa lenta de aumento del pulso carotídeo (la razón de probabilidad positiva osciló entre 2,8 y 130 entre los estudios), la intensidad máxima media y tardía del soplo (razón de verosimilitud positiva, 8.0–101) y disminución de la intensidad del segundo ruido cardíaco (razón de verosimilitud positiva, 3.1–50).[31]

Otros signos periféricos incluyen:

Electrocardiograma

editar

Aunque la estenosis aórtica no da lugar a ningún hallazgo específico en el electrocardiograma (ECG), a menudo da lugar a una serie de anomalías electrocardiográficas. Las manifestaciones electrocardiográficas de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) son comunes en la estenosis aórtica[7][12]​ y surgen como resultado de que la estenosis ha colocado una carga de presión alta crónica en el ventrículo izquierdo (siendo la HVI la respuesta esperada a las cargas de presión crónicas en el ventrículo izquierdo sin importar la causa).[35]

Esta hipertrofia del ventrículo izquierdo se manifiesta en el electrocardiograma con ondas S profundas en V1 y V2, y ondas R altas en V6. Calculable haciendo uso del índice de Sokolow-Lyon si es mayor a 3.5mV o 35mm.[36]

El proceso de calcificación que ocurre en la EA puede progresar y extenderse hacia el sistema de conducción eléctrica del corazón. La evidencia de este fenómeno rara vez puede incluir patrones de ECG característicos de ciertos tipos de bloqueo cardíaco, como el bloqueo de rama izquierda del haz de His.[7]

Cateterismo cardíaco

editar

El cateterismo de la cámara cardíaca proporciona un diagnóstico definitivo, que indica una estenosis grave en el área de la válvula de <1,0 cm2 (normalmente alrededor de 3 cm2 ).[37]​ Puede medir directamente la presión en ambos lados de la válvula aórtica. El gradiente de presión se puede utilizar como punto de decisión para el tratamiento y es útil en personas sintomáticas antes de la cirugía.[12]​ El estándar para el diagnóstico de la estenosis aórtica es la prueba no invasiva con ecocardiografía. El cateterismo cardíaco se reserva para casos donde existe discrepancia entre el cuadro clínico y las pruebas no invasivas, debido a los riesgos inherentes al cruce de la válvula aórtica, como el ictus.[7]

Ecocardiograma

editar
Gravedad de la estenosis aórtica[24]
Grado Gradiente medio
(mm Hg)
Área de la válvula aórtica
(cm2)
Leve <25 >1.5
Moderado 25 - 40 1,0 - 1,5
Severo >40 < 1.0
Muy severo >70 <0,6

El ecocardiograma (ultrasonido del corazón) es la mejor manera no invasiva de evaluar la anatomía y función de la válvula aórtica.[38]

El área de la válvula aórtica se puede calcular utilizando velocidades de flujo ecocardiográficas a través de la válvula. El gradiente de presión a través de la válvula se puede calcular mediante la ecuación de continuidad o mediante la ecuación de Bernoulli modificada:

Gradient = 4(velocity)² mmHg

Una válvula aórtica normal tiene un gradiente de pocos mmHg. Un área valvular disminuida provoca un gradiente de presión aumentado, y estos parámetros se utilizan para clasificar y calificar la estenosis aórtica como leve, moderada o grave. El gradiente de presión puede ser anormalmente bajo en presencia de estenosis mitral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia aórtica coexistente y también cardiopatía isquémica (disminución del suministro de sangre y oxígeno que causa isquemia).[39]

El ecocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, válvula aórtica engrosada e inmóvil y raíz aórtica dilatada.[12]​ Sin embargo, puede parecer normal en casos agudos.[24]

Radiografía de pecho

editar

Una radiografía de tórax puede proporcionar pistas sobre la gravedad de la enfermedad, mostrando el grado de calcificación de la válvula y, en una afección crónica, un ventrículo izquierdo[12][24]​ y una aurícula agrandados.[12]

Tomografía computarizada

editar

El uso de la puntuación de calcio por TC se está generalizando como herramienta diagnóstica complementaria a la ecografía en la valoración de pacientes con estenosis aórtica.[40][41]​ La puntuación de calcio de la válvula aórtica mediante tomografía computarizada multidetector (CT-AVC) se utiliza para cuantificar el grado de calcificación de la válvula aórtica.[42]​ De acuerdo con las guías ESC/EACTS de 2021 para el manejo de la enfermedad cardíaca valvular, los umbrales recomendados que indican estenosis aórtica severa, son >1200 AU en mujeres y >2000 AU en hombres.[43]

Tratamiento

editar

El tratamiento generalmente no es necesario en personas sin síntomas.[12]​ En casos moderados se realiza una ecocardiografía cada 1-2 años para controlar la evolución, posiblemente complementada con una prueba de esfuerzo cardíaco.[24]​ En casos graves, la ecocardiografía se realiza cada 3 a 6 meses.[24]​ Tanto en los casos moderados como en los leves, la persona debe realizar una nueva visita de inmediato o ser admitida para recibir atención hospitalaria si aparecen nuevos síntomas relacionados.[24]​ Actualmente no hay opciones terapéuticas disponibles para tratar a las personas con estenosis de la válvula aórtica; sin embargo, los estudios realizados en 2014 indicaron que la enfermedad ocurre como resultado de procesos celulares activos, lo que sugiere que abordar estos procesos puede conducir a enfoques terapéuticos viables.[44]

Medicamento

editar

Los estudios observacionales demostraron una asociación entre la reducción del colesterol con las estatinas y la disminución de la progresión, pero un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2005 no logró encontrar ningún efecto sobre la estenosis aórtica calcificada. El efecto de las estatinas sobre la progresión de la EA no está claro. Un estudio de 2007 encontró una desaceleración de la estenosis aórtica con rosuvastatina.[7][45]​ En 2013, se informó que los ensayos no mostraron ningún beneficio en la desaceleración de la progresión de la EA,[7]​ pero demostraron una disminución en los eventos cardiovasculares isquémicos.[4]

En general, la terapia médica tiene una eficacia relativamente baja en el tratamiento de la estenosis aórtica.[12]​ Sin embargo, puede ser útil para manejar condiciones coexistentes comunes que se correlacionan con la estenosis aórtica:[46]

Reparación de válvula aórtica

editar

La reparación de la válvula aórtica o la reconstrucción de la válvula aórtica describe la reconstrucción tanto de la forma como de la función de la válvula aórtica nativa y disfuncional. Con mayor frecuencia se aplica para el tratamiento de la insuficiencia aórtica. También puede llegar a ser necesario para el tratamiento de un aneurisma aórtico, con menos frecuencia para la estenosis aórtica congénita.

Reemplazo de válvula aórtica

editar

En adultos, la estenosis aórtica severa sintomática generalmente requiere reemplazo de válvula aórtica (AVR).[4]​ Si bien el AVR quirúrgico se ha mantenido como el tratamiento más efectivo para este proceso patológico y actualmente se recomienda para los pacientes después de la aparición de los síntomas. Los enfoques de reemplazo de válvula aórtica incluyen cirugía a corazón abierto, cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS) y reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasivo basado en catéter (percutáneo).[48][49][50]​ Sin embargo, el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica está bien estudiado y, en general, tiene un pronóstico a largo plazo bueno y bien establecido.[51]

Una válvula aórtica enferma se reemplaza más comúnmente mediante un procedimiento quirúrgico con una válvula mecánica o de tejido. El procedimiento se realiza en un procedimiento quirúrgico a corazón abierto o un procedimiento de cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS). El abordaje mínimamente invasivo a través de la minitoracotomía derecha es más beneficioso en pacientes de alto riesgo como los ancianos, los obesos, aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y aquellos que requieren cirugía de reoperación.[52][53]

Actualmente es el procedimiento preferido para colocar una válvula mecánica, que tienen una mayor durabilidad que sus contrapartes biológicas. Es el enfoque estándar de tratamiento en menores de 60 años por esto mismo[54]​, debido a que ofrece la ventaja de una mayor duración de la misma. Con las desventajas de que requiere todas las consideraciones de un procedimiento quirúrgico a corazón abierto mayor, además de anticoagulación con cumárinicos antagonistas de vitamina K como la warfarina o acenocumarol de por vida.

Reemplazo de válvula aórtica transcatéter

editar

A nivel mundial, más de 250 000 personas han recibido una intervención de válvula aórtica transcatéter (TAVI), que es una opción para los que no son candidatos para el reemplazo valvular quirúrgico y la mayoría de los pacientes mayores de 75 años.[48][49]​ Estas prótesis biológicas ofrecen la ventaja de evitar los riesgos de una cirugía mayor, al ser una intervención de mínima invasión, también a diferencia de las prótesis mecánicas no requieren anticoagulación de por vida (por lo que son una opción en pacientes femeninas en edad fértil que buscan un embarazo). Sin embargo existen algunos riesgos como las anomalías de conducción que pueden surgir por la valvuloplastia que se realiza antes de colocar la vávula transcatéter y dañar el tejido cardíaco de conducción, lo que requiere la implantación de un marcapasos permanente (PPM), otros riesgos son el accidente cerebrovascular provocado por pequeños fragmentos de las valvas antiguas que se liberan a circulación sistémica durante el procedimiento. [55][54]

Valvuloplastia con globo

editar

Para bebés y niños, la valvuloplastia con globo, en la que se infla un globo para estirar la válvula y permitir un mayor flujo, también puede ser eficaz. En adultos, sin embargo, generalmente es ineficaz, ya que la válvula tiende a volver a un estado estenosado. El cirujano hará una pequeña incisión en la parte superior de la pierna de la persona y procederá a insertar el globo en la arteria. Luego, el globo se hace avanzar hasta la válvula y se infla para estirar la válvula y abrirla.[56]

Insuficiencia cardiaca

editar

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada debida a EA puede tratarse temporalmente con un balón de contrapulsación intraaórtico mientras se espera la cirugía.[57]​ En aquellos con presión arterial alta, se puede usar nitroprusiato con cuidado.[1]​ La fenilefrina se puede usar en personas con presión arterial muy baja.[3]

Pronóstico

editar

Si no se trata, la estenosis aórtica grave sintomática conlleva un mal pronóstico, con una tasa de mortalidad a 2 años del 50-60 % y una tasa de supervivencia a 3 años inferior al 30 %.[58]​ El pronóstico después del reemplazo de la válvula aórtica para personas menores de 65 años es aproximadamente cinco años menor que el de la población general; para las personas mayores de 65 años es casi lo mismo.[51]

Epidemiología

editar

Aproximadamente el 2 % de las personas mayores de 65 años, el 3 % de las personas mayores de 75 años,[4]​ y el 4 % de las personas mayores de 85 años tienen estenosis de la válvula aórtica.[59]​ La prevalencia está aumentando con el envejecimiento de la población en América del Norte y Europa.[60]

Los factores de riesgo que se sabe que influyen en la progresión de la enfermedad de la EA incluyen factores similares a los de la enfermedad de las arterias coronarias, como la hipertensión, la edad avanzada, el sexo masculino, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el síndrome metabólico y la enfermedad renal en etapa terminal.[4][7][25]

Historia

editar

La estenosis aórtica fue descrita por primera vez por el médico francés Lazare Rivière en 1663.[6]

Investigación

editar

En un estudio de 2010, se encontró que las personas que tomaban bisfosfonatos tenían menos progresión de la estenosis aórtica y algunas retrocedieron.[61][62]​ Una investigación posterior no pudo confirmar el resultado positivo inicial.[63]

Referencias

editar
  1. a b c d e f g h i j k l m n ñ Czarny, MJ; Resar, JR (2014). «Diagnosis and management of valvular aortic stenosis.». Clinical Medicine Insights. Cardiology 8 (Suppl 1): 15-24. PMC 4213201. PMID 25368539. doi:10.4137/CMC.S15716. 
  2. Bertazzo, Sergio; Gentleman, Eileen; Cloyd, Kristy L.; Chester, Adrian H.; Yacoub, Magdi H.; Stevens, Molly M. (2013). «Nano-analytical electron microscopy reveals fundamental insights into human cardiovascular tissue calcification». Nature Materials 12 (6): 576-583. Bibcode:2013NatMa..12..576B. ISSN 1476-1122. PMC 5833942. PMID 23603848. doi:10.1038/nmat3627. 
  3. a b Overgaard, CB; Dzavík, V (2 de septiembre de 2008). «Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease.». Circulation 118 (10): 1047-56. PMID 18765387. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728840. 
  4. a b c d e f g h i j k Manning WJ (October 2013). «Asymptomatic aortic stenosis in the elderly: a clinical review». JAMA 310 (14): 1490-7. PMID 24104373. doi:10.1001/jama.2013.279194. 
  5. Thaden, JJ; Nkomo, VT; Enriquez-Sarano, M (2014). «The global burden of aortic stenosis.». Progress in Cardiovascular Diseases 56 (6): 565-71. PMID 24838132. doi:10.1016/j.pcad.2014.02.006. 
  6. a b c Leopold JA (August 2012). «Cellular mechanisms of aortic valve calcification». Circulation: Cardiovascular Interventions 5 (4): 605-14. PMC 3427002. PMID 22896576. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.971028. 
  7. a b c d e f g h i j Rogers, FJ (November 2013). «Aortic stenosis: new thoughts on a cardiac disease of older people». Journal of the American Osteopathic Association 113 (11): 820-828. PMID 24174503. doi:10.7556/jaoa.2013.057. 
  8. Silverman, ME (April 1999). «A view from the millennium: the practice of cardiology circa 1950 and thereafter.». Journal of the American College of Cardiology 33 (5): 1141-51. PMID 10193710. doi:10.1016/s0735-1097(99)00027-3. 
  9. «Aortic Stenosis». The Lecturio Medical Concept Library. Consultado el 30 de junio de 2021. 
  10. Magne J, Lancellotti P, Piérard LA. Exercise testing in asymptomatic severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Feb;7(2):188-99. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.08.011. PMID 24524744.
  11. Algranati D, Kassab GS, Lanir Y. Why is the subendocardium more vulnerable to ischemia? A new paradigm. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011;300(3):H1090-H1100. doi:10.1152/ajpheart.00473.2010
  12. a b c d e f g h i j k l m Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-7153-5. [página requerida]
  13. Blase A. Carabello. (2002). «Evaluation and management of patients with aortic stenosis.». Circulation 105 (15): 1746-1750. PMID 11956110. doi:10.1161/01.cir.0000015343.76143.13. 
  14. Richards, Mark; Ikram, Hamid; Nicholls, M. Gary; Hamilton, Eric; Richards, Rosemary (1984). «Syncope in aortic valvular stenosis». The Lancet 324 (8412): 1113-1116. PMID 6150181. doi:10.1016/S0140-6736(84)91555-1. 
  15. Richards AM, Nicholls MG, Ikram H, Hamilton EJ, Richards RD. Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet. 1984 Nov 17;2(8412):1113-6. doi: 10.1016/s0140-6736(84)91555-1. PMID 6150181.
  16. Seger JJ. Syncope evaluation and management. Tex Heart Inst J. 2005;32(2):204-206.
  17. a b «Nano-analytical electron microscopy reveals fundamental insights into human cardiovascular tissue calcification». Nature Materials 12 (6): 576-83. June 2013. Bibcode:2013NatMa..12..576B. PMC 5833942. PMID 23603848. doi:10.1038/nmat3627. 
  18. Miller JD (June 2013). «Cardiovascular calcification: Orbicular origins». Nature Materials 12 (6): 476-8. Bibcode:2013NatMa..12..476M. PMID 23695741. doi:10.1038/nmat3663. 
  19. Figuinha, FC; Spina, GS; Tarasoutchi, F (March 2011). «Heyde's syndrome: case report and literature review». Arquivos Brasileiros de Cardiologia 96 (3): e42-e45. PMID 21484065. doi:10.1590/S0066-782X2011000300017. 
  20. Horiuchi, Hisanori; Doman, Tsuyoshi; Kokame, Koichi; Saiki, Yoshikatsu; Matsumoto, Masanori (2019). «Acquired von Willebrand Syndrome Associated with Cardiovascular Diseases». Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 26 (4): 303-314. ISSN 1340-3478. PMC 6456452. PMID 30867356. doi:10.5551/jat.RV17031. 
  21. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095. Epub 2007 Apr 19. Erratum in: Circulation. 2007 Oct 9;116(15):e376-7. PMID 17446442.
  22. Christensen, Nicolaj Lyhne; Carter-Storch, Rasmus; Bakkestrøm, Rine; Dahl, Jordi Sanchez (7 de enero de 2016). «Sudden cardiac death in asymptomatic aortic stenosis: is the valve to blame?». BMJ Case Reports 2016: bcr2015211473. ISSN 1757-790X. PMC 4716427. PMID 26744533. doi:10.1136/bcr-2015-211473. Consultado el 20 de junio de 2024. 
  23. Zalaquett S, Ricardo; Camplá C, Cristóbal; Scheu G, Maximiliano; Córdova A, Samuel; Becker R, Pedro; Morán V, Sergio; Irarrázaval Ll, Manuel J; Baeza P, Cristian et al. (March 2005). «Ciruguía reparadora de la válvula aórtica bicúspide insuficiente». Revista médica de Chile 133 (3). doi:10.4067/S0034-98872005000300002. 
  24. a b c d e f g h i j k l m VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, a compendium of the Department of Cardiology at Uppsala Academic Hospital. By Per Kvidal September 1999, with revision by Erik Björklund May 2008
  25. a b c d e Olszowska, Maria (1 de noviembre de 2011). «Pathogenesis and pathophysiology of aortic valve stenosis in adults». Polish Archives of Internal Medicine 121 (11): 409-413. PMID 22129836. doi:10.20452/pamw.1103. 
  26. Mohler ER 3rd, Gannon F, Reynolds C, Zimmerman R, Keane MG, Kaplan FS. Bone formation and inflammation in cardiac valves. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1522-8. doi: 10.1161/01.cir.103.11.1522. PMID 11257079.
  27. Lilly LS, ed. (2003). Pathophysiology of Heart Disease (3rd edición). Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-4027-2. 
  28. Morris, G.; Innasimuthu, A.L.; Fox, J.P.; Perry, R.A. The association of heart valve diseases with a dominant left coronary circulation. p. 682.  in «Tuesday, 1 September 2009». European Heart Journal 30 (Supplement 1): 587-843. 2 de septiembre de 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp415. 
  29. Morris GM, Innasimuthu AL, Fox JP, Perry RA (May 2010). «The association of heart valve diseases with coronary artery dominance». The Journal of Heart Valve Disease 19 (3): 389-93. PMID 20583404. 
  30. Innasimuthu, A.; Morris, G.; Rao, G.; Fox, J.; Perry, R. Left Dominant Coronary arterial system and Aortic stenosis: an association, cause or effect. p. A39.  in «Abstracts». Heart 93 (suppl 1): A5-A105. 1 de junio de 2007. 
  31. a b Etchells E, Bell C, Robb K (February 1997). «Does this patient have an abnormal systolic murmur?». JAMA 277 (7): 564-71. PMID 9032164. doi:10.1001/jama.277.7.564. 
  32. Lilly, Leonard S., ed. (2007). Pathophysiology of heart disease : a collaborative project of medical students and faculty (4th edición). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. p. 36. ISBN 978-0-7817-6321-9. 
  33. Alpert MA. Systolic Murmurs. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 26. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK345/
  34. Silverman ME. The Third Heart Sound. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK342/
  35. Vranic II. Electrocardiographic appearance of aortic stenosis before and after aortic valve replacement. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(5):e12457. doi:10.1111/anec.12457
  36. «Índice de Sokolow-Lyon en el diagnóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda». www.my-ekg.com. Consultado el 21 de junio de 2024. 
  37. «Senile aortic stenosis». Yale atlas of echocardiography. 1999. Archivado desde el original el 30 de noviembre de 2012. 
  38. Płońska-Gościniak, E; Lichodziejewska, B; Szyszka, A; Kukulski, T; Kasprzak, J; Dzikowska-Diduch, O; Gackowski, A; Gościniak, P et al. (2019). «Echocardiography in adults». Journal of Ultrasonography 19 (76): 54-61. PMC 6750174. PMID 31088012. doi:10.15557/JoU.2019.0008. 
  39. Zoghbi WA. Low-gradient "severe" aortic stenosis with normal systolic function: time to refine the guidelines? Circulation. 2011 Mar 1;123(8):838-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015826. Epub 2011 Feb 14. PMID 21321159.
  40. Otto, Catherine M.; Nishimura, Rick A.; Bonow, Robert O.; Carabello, Blase A.; Erwin, John P.; Gentile, Federico; Jneid, Hani; Krieger, Eric V. et al. (2 de febrero de 2021). «2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines». Circulation (en inglés) 143 (5): e72-e227. ISSN 0009-7322. PMID 33332150. doi:10.1161/CIR.0000000000000923. 
  41. Beyersdorf, Friedhelm; Vahanian, Alec; Milojevic, Milan; Praz, Fabien; Baldus, Stephan; Bauersachs, Johann; Capodanno, Davide; Conradi, Lenard et al. (22 de octubre de 2021). «2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease». European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (en inglés) 60 (4): 727-800. ISSN 1010-7940. PMID 34453161. doi:10.1093/ejcts/ezab389. 
  42. Pawade, Tania; Sheth, Tej; Guzzetti, Ezequiel; Dweck, Marc R.; Clavel, Marie-Annick (1 de septiembre de 2019). «Why and How to Measure Aortic Valve Calcification in Patients With Aortic Stenosis». JACC: Cardiovascular Imaging (en inglés) 12 (9): 1835-1848. ISSN 1936-878X. PMID 31488252. doi:10.1016/j.jcmg.2019.01.045. 
  43. Vahanian, Alec; Beyersdorf, Friedhelm; Praz, Fabien; Milojevic, Milan; Baldus, Stephan; Bauersachs, Johann; Capodanno, Davide; Conradi, Lenard et al. (12 de febrero de 2022). «2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease». European Heart Journal (en inglés) 43 (7): 561-632. ISSN 0195-668X. PMID 34453165. doi:10.1093/eurheartj/ehab395. 
  44. «Potential drug targets for calcific aortic valve disease». Nature Reviews Cardiology 11 (4): 218-31. April 2014. PMC 4263317. PMID 24445487. doi:10.1038/nrcardio.2014.1. 
  45. «Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis». Journal of the American College of Cardiology 49 (5): 554-61. February 2007. PMC 3951859. PMID 17276178. doi:10.1016/j.jacc.2006.07.072. 
  46. Marquis-Gravel G, Redfors B, Leon MB, Généreux P. Medical Treatment of Aortic Stenosis. Circulation. 2016 Nov 29;134(22):1766-1784. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023997. PMID 27895025.
  47. Braunwald E, ed. (1992). «Chronic ischaemic heart disease». Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (4th edición). Philadelphia: WB Saunders. pp. 1292-364. 
  48. a b «Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis.». BMJ 354: i5130. 2016. PMC 5040923. PMID 27683246. doi:10.1136/bmj.i5130. 
  49. a b «Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe, symptomatic, aortic stenosis at low to intermediate surgical risk: a clinical practice guideline». BMJ 354: i5085. 2016. PMID 27680583. doi:10.1136/bmj.i5085. Archivado desde el original el 5 de octubre de 2016. 
  50. Thourani, VH; Suri, RM; Gunter, RL; Sheng, S; O'Brien, SM; Ailawadi, G; Szeto, WY; Dewey, TM et al. (January 2015). «Contemporary real-world outcomes of surgical aortic valve replacement in 141,905 low-risk, intermediate-risk, and high-risk patients.». The Annals of Thoracic Surgery 99 (1): 55-61. PMID 25442986. doi:10.1016/j.athoracsur.2014.06.050. 
  51. a b «Prognosis after surgical replacement with a bioprosthetic aortic valve in patients with severe symptomatic aortic stenosis: systematic review of observational studies». BMJ 354: i5065. 2016. PMC 5040922. PMID 27683072. doi:10.1136/bmj.i5065. 
  52. Lamelas, J (January 2015). «Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method".». Annals of Cardiothoracic Surgery 4 (1): 71-7. PMC 4311159. PMID 25694981. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2014.12.10. 
  53. Sef, D; Krajnc, M; Klokocovnik, T (February 2021). «Minimally invasive aortic valve replacement with sutureless bioprosthesis through right minithoracotomy with completely central cannulation-Early results in 203 patients.». Journal of Cardiac Surgery 36 (2): 558-564. PMID 33314301. doi:10.1111/jocs.15257. 
  54. a b Otto, Catherine M.; Prendergast, Bernard (21 de agosto de 2014). «Aortic-valve stenosis--from patients at risk to severe valve obstruction». The New England Journal of Medicine 371 (8): 744-756. ISSN 1533-4406. PMID 25140960. doi:10.1056/NEJMra1313875. Consultado el 20 de junio de 2024. 
  55. Sammour, Y; Krishnaswamy, A; Kumar, A; Puri, R; Tarakji, KG; Bazarbashi, N; Harb, S; Griffin, B et al. (25 de enero de 2021). «Incidence, Predictors, and Implications of Permanent Pacemaker Requirement After Transcatheter Aortic Valve Replacement.». JACC. Cardiovascular Interventions 14 (2): 115-134. PMID 33478630. doi:10.1016/j.jcin.2020.09.063. 
  56. «Aortic valve stenosis - Treatment - Surgery or Other procedures - Balloon valvuloplasty». Mayo Clinic. 26 de febrero de 2021. 
  57. Christopher M. O'Connor (2005). Managing Acute Decompensated Heart Failure a Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment.. London: Informa Healthcare. p. 406. ISBN 9780203421345. 
  58. Spaccarotella C, Mongiardo A, Indolfi C (2011). «Pathophysiology of aortic stenosis and approach to treatment with percutaneous valve implantation». Circulation Journal 75 (1): 11-19. PMID 21178291. doi:10.1253/circj.CJ-10-1105. 
  59. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK (March 1997). «Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study». Journal of the American College of Cardiology 29 (3): 630-4. PMID 9060903. doi:10.1016/S0735-1097(96)00563-3. 
  60. clinical Anesthesiology by Edward Morgan[página requerida]
  61. Innasimuthu AL, Katz WE (January 2011). «Effect of bisphosphonates on the progression of degenerative aortic stenosis». Echocardiography 28 (1): 1-7. PMID 20678125. doi:10.1111/j.1540-8175.2010.01256.x. 
  62. Nathaniel S, Saligram S, Innasimuthu AL (June 2010). «Aortic stenosis: An update». World Journal of Cardiology 2 (6): 135-9. PMC 2999052. PMID 21160731. doi:10.4330/wjc.v2.i6.135. 
  63. Aksoy O, Cam A, Goel SS (April 2012). «Do bisphosphonates slow the progression of aortic stenosis?». Journal of the American College of Cardiology 59 (16): 1452-9. PMID 22497825. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.024.