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Ataque de Pánico. Etiología. Desde la publicación del DSM III (1980) el Desorden de Pánico (DP) se ha caracterizado como un síndrome discreto y relativamente fácil de operacionalizar. Esto contrasta con el DSM I y DSM II en los que la experiencia de pánico era incluida como un mero “síntoma” de neurosis de ansiedad. Este desorden ha dado lugar a una gran discusión científica entre los clínicos de tendencia biológica y los de tendencia psicológica. Los primeros han intentado presentar evidencia empírica que enmarcaría al DP como “una disfunción biomédica, la cual sólo debería ser tratada a través de medicamentos” (Carr y Sheehan, 1984; Klein, Rabkin y Gorman, 1985)​. Investigadores de inclinación conductual cognoscitiva han estado presentando evidencia que contrasta con lo anterior (Barlow, 1988; Rachman, 1988)​. Desde la perspectiva del DSM IV - TR ​ el ataque de pánico aparece en el contexto de diversos trastornos de ansiedad,así como en el de otros trastornos mentales (por ej. trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias)y en algunas enfermedades médicas (p.ej. cardíacas, respiratorias, vestibulares, gastrointestinales). De acuerdo a este manual diagnóstico, la características principal de una crisis de angustia o ataque de pánico es "la aparición aislada o temporal de miedo o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real", que se acompaña de al menos 4 de los siguientes 13 síntomas somáticos o cognoscitivos: (1) Palpitacones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca, (2) Sudoración, (3) Temblores o sacudidas, (4) Sensación de ahogo o falta de aliento, (5)Sensación de atragantarse, (6) Opresión o malestar torácico, (7)Náuseas o molestias abdominales, (8) Inestabilidad, mareo o desmayo, (9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo), (10)Miedo a perder el control o volverse loco, (11)Miedo a morir, (12)Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), (13)Escalofríos o sofocaciones.

Historia del concepto

La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" está vinculada al concepto clínico de "neurosis". Sigmund Freud en su obra " Las primeras aportaciones a la teoría de las neurosis", denomina "neurosis de angustia" a "un complejo clínico en el que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a uno principal, que es la angustia".​ El cuadro se caracteriza por la "excitabilidad general", un estado de tensión que se expresa en hiperestesia, especialmente auditiva y que refleja una acumulación de excitación o una incapacidad de resistirlo. Es característica la "espera angustiosa",que corresponde a expectativas catastróficas respecto de los seres queridos o del paciente mismo tales como: la tos como signo de enfermedad mortal o si hay gente en la entrada de la casa es porque ha ocurrido una tragedia. Para Freud esta espera angustiosa es el síntoma nodular de la neurosis. Pierre Janet en 1909 publica "Las neurosis" donde considera que la idea de "enfermedad funcional" debe entrar en la concepción general de las neurosis. Es necesario tener siempre presente la consideración de las funciones mucho más que la consideración de los órganos". "Esto es importante sobre todo cuando se trata de alteraciones neuropáticas, que se presentan siempre en las funciones, en los sistemas de operaciones y no aisladamente en un órgano."​ Sostiene que la fisiología estudia la parte más simple y organizada de la función pero la medicina no debe desinteresarse de esto porque la enfermedad no nos consulta y no incide siempre sobre las partes de la función que conocemos mejor. Este lugar, la parte superior de las funciones y su adaptación a las circunstancias presentes, es el lugar de las neurosis. Henry Ey. ​ Para este autor, la neurosis de angustia que Freud describiera en 1895 conforma el tronco común desde el que se organizan las neurosis en sus formas más estables y estructuradas, cuyo elemento principal es la angustia. Según Ey, el límite superior de las neurosis es la normalidad psicológica, y el límite inferior la psicosis. Según este autor, la neurosis de angustia se caracteriza por la aparición de crisis (ataques de angustia) sobre un fondo constitucional de inestabilidad emocional; la neurosis fóbica por la sistematización de la angustia sobre personas, cosas, situaciones o actos, que se convierten en el objeto de un terror paralizante. En este cuadro se incluyen la claustrofobia y la agorafobia, el miedo a la oscuridad, el vértigo, el miedo a las muchedumbres, el miedo social, a animales, insectos, etc. En la neurosis histérica, la angustia está más elaborada que en los casos anteriores y sobre la base de una personalidad caracterizada por psicoplasticidad, sugestibilidad y "teatralidad" (la formación imaginaria de su personaje) se constituyen las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegatativas de una "conversión somática". Juan José López Ibor en su obra "Las neurosis como enfermedades del ánimo" (1966​) confirma y se apropia de la idea de que las neurosis tienen como elemento principal y fundante a la angustia. Este autor cree que es posible diferenciar la angustia normal de la patológica. El sujeto normal puede experimentar miedo ante situaciones específicas y concretas pero también conoce la angustia que le provoca el ser conciente de su propia muerte. La angustia patológica es en definitiva, la angustia normal. Lo que siente el enfermo es su angustia básica, puesta de manifiesto a través de una experiencia concreta. Lo anormal es "la importancia ansiógena concedida a los objetos, seres o situaciones triviales". Las formas clínicas,para López Ibor, son esencialmente las mismas que señalara Freud.

Incidencia del trastorno por género y edad

Se ha acumulado evidencia que sugiere que el DP (desorden de pánico) y/o los AP (ataques de pánico)son relativamente frecuentes entre los usuarios de servicios de salud mental. Boyd (1986)​ basando su análisis en 18.572 personas provenientes de 5 importantes ciudades de EE.UU. encontró que aquellas que recibieron un diagnóstico de DP eran las que más recurrían a los servicios de salud mental ambulatoria en tres de dichas ciudades (Los Angeles, Baltimore y Durham). En las otras dos, estas personas se destacaron por solicitar frecuentemente servicios profesionales de salud mental. Se ha documentado que un número considerable de pacientes con DP solicitan servicios de cardiología de manera desmedida. "Presuntamente, esto se debe a los múltiples síntomas cardíacos que acompañan a un AP y que el paciente los atribuye a alguna cardiopatía." (Beltman y cols. 1987; Katon, 1986). "A nivel epidemiológico se ha hallado que las mujeres de 25 - 44 años son las que más reportan el DP."(Weissman y Merikangas, 1986). Norton, Dorward y Cox (1986) en un estudio hecho sobre 256 estudiantes universitarios, hallaron que un 22 % de estos, reportó un AP en las últimas 3 semanas. Estos estudiantes sobresalieron como personas con rasgos de ansiedad. De acuerdo a estos mismos investigadores, el porcentaje se elevó a un 35 % cuando el lapso se extendió a los últimos 12 meses. Estos datos indican que un número considerable de personas ha experimentado un AP en algún momento de su vida. Otro porcentaje, menos notable, ha desarrollado un DP donde dichas sensaciones suelen ser habituales. Estas personas suelen buscar ayuda profesional para el alivio de sus síntomas con una frecuencia que excede a la de la esquizofrenia y a la de los desórdenes afectivos. (Boyd, 1986).

Tratamientos

Tratamiento medicamentoso

Varios clínicos e investigadores sostienen que el Desorden de Pánico (DP) posee etiología biológica. Desde esta postura, se descartan o minimizan los esfuerzos investigativos y terapéuticos que parten, por ejemplo, de premisas cognitivo - conductuales. Si bien en este artículo no será posible detallar la evidencia presentada para fortalecer este modelo, sí es pertinente realizar un resumen de sus principales contenidos: Según Klein (1981) y Redmond (1985), el DP deriva de un desorden en el locus ceruleus (núcleo noradrenérgico en el cerebro medio que contiene una proporción sustancial de neuronas involucradas en las respuestas de excitabilidad y miedo). Se postula que los AP (ataques de pánico) resultan de un descontrol en el locus ceruleus el cual culmina en la descarga episódica de catecolaminas en sangre provocando síntomas severos en el sistema autonómico. Informes que sustentan esta tesis sostienen que la estimulación de las células en el locus ceruleus facilita conductas similares a las producidas por estímulos generadores de ansiedad. Se ha hallado también que lesiones en el locus ceruleus eliminan la respuesta conductual a estímulos previamente fóbicos. Las drogas que incrementan la actividad celular en el locus ceruleus (tales como la yohimibina y el piperoxán)producen conductas de ansiedad. (Gelder, 1986). Basándose en esto, Klein ha propuesto que el DP no debe ser tratado con los medicamentos usualmente utilizados para controlar la ansiedad (las benzodiazepinas). En su lugar, ha respaldado la idea de controlar los DP con compuestos tricíclicos (imipramina) los cuales se usan mayormente para combatir la depresión. Klein ha presentado evidencia clínica que indica que los AP son minimizados por los tricíclicos, pero no por las benzodiazepinas (Klein, 1964). Otro dato que apoya la etiología biológica es que los AP responden marcadamente a tratamientos medicamentosos. Resultados de dos informes (Dunner y cols., 1986, Noyes y cols.,1984) indican que al terminar el estudio, la mayoría de los pacientes reportaban solo quejas mínimas. Otro argumento presentado por Klein (1988) fortaleciendo la hipótesis de que el DP es un síndrome biomédico es que los abordajes psicológcos no son eficaces al momento de modificar significativamente el curso clínico de los DP. Sheehan y Sheehan (1985) sostienen que "estos pacientes responden de una manera pobre a la terapia conductual". Noyes, Chaudry y Domingo (1986) también ven a las terapias psicológicas como "no satisfactorias".

Tratamientos psicoterapéuticos

Terapia cognitivo - conductual

El tratamiento cognitivo tiene como objetivo la modificación de las creencias que el paciente posee sobre las sensaciones que aparecen en las crisis de angustia. Los pacientes tienden a "catastrofizar" estas sensaciones. El pensamiento "voy a morir de un infarto" puede ser reemplazado por uno más realista: "solo me siento un poco agitado, eso no implica que vaya a morir". La modificación de los pensamientos catastróficos conduce a un cambio emocional en el paciente. El tratamiento conductual de las crisis de angustia incluye tres aspectos: 1.- Entrenamiento en respiración abdominal cuya meta es eliminar la hiperventilación. 2.- Exposición gradual a las sensaciones que el paciente teme mediante ensayos conductuales e imaginarios. 3.- Entrenamiento en relajación muscular profunda. Existe un programa terapéutico denominado "Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad" (EMA), que incluye técnicas cognitivas y conductuales con el fin de que el paciente aprenda por sí mismo a reducir su ansiedad. El objetivo principal consiste en que el paciente mismo aprenda las técnicas y las practique durante la semana en diferentes ámbitos. Una vez que el paciente aprende a reducir la ansiedad en un contexto determinado, este logro se extiende a otras situaciones. Progresivamente, las crisis de angustia desaparecen pues el paciente confía en las estrategias que ha adquirido durante la terapia. (enlace externo)

Tratamiento psicoanalítico

En relación a la efectividad de los abordajes terapéuticos de corte psicodinámico, entre los que se encuentra el Psicoanálisis, Alfonso Martínez Taboas expresa la dificultad al momento de hallar estudios que den cuenta de la relativa eficacia de esta corriente en relación al tratamiento del trastorno que nos ocupa. Este autor tampoco encontró evidencia de la aplicación de la Terapia Familiar Sistémica a cuadros de ataque de pánico. En conclusión, sostiene que "la vertiente conductual cognoscitiva es la única que ha contribuido de una manera sistémica, al entendimiento y tratamiento del DP."

Según Ismail Yildiz, miembro titular de la Asociación Psicoanalítica Colombiana,de la Federación Psicoanalítica de América Latina (FEPAL) y de la International Psychoanalytical Association (IPA), "ya no se acepta la hipótesis freudiana de estasis libidinal para explicar la neurosis de angustia y ataques de pánico. Existe un consenso importante en sentido de que esas personas no tienen un self con suficiente cohesión, y la angustia señal no funciona adecuadamente. Son fijadas o regresan en relaciones de simbiosis patológica (fusión narcisista o con-fusión por identificacioens proyectivas patológicas)y la angustia de separación se transforma fácilmente en ataques de pánico o a sus equivalentes(somatizaciones)".

Enlaces externos

• Historia y redescripción de la angustia clínica
• Terapia cognitivo conductual
• Terapia psicoanalítica en ataque de pánico