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[[Image:Sulfonamide-group.png|thumb|200px|Estructura de la sulfonamida]]
Una '''sulfonamida''' es una sustancia química en cuya composición entran el [[azufre]], el [[oxígeno]] y el [[nitrógeno]], que forma el núcleo de la molécula de las [[sulfamida]]s.
{{esbozo|química}}
Las sulfonamidas fueron las primeras [[drogas]] eficaces empleadas para el tratamiento sistémico de infecciones bacterianas en el ser humano.
Les caracteriza compartir una estructura química similar al ácido para-amino-benzoico (PABA).
La evolución en la investigación, con la aparición de nuevos agentes, limitó su uso.
Actualmente el [[cotrimoxazol]] aumenta su interés clínico. Este es una combinación a dosis fijas de [[sulfametoxazol]] (SMX) con [[trimetoprim]] (TMP). Inicialmente usada enla infección urinaria crónica, [[neumonía]] por Pneumocystis carinii, shigelosis y otitis media, posteriormente se le asignó otros usos.
== Estructura química ==
El compuesto base de las sulfonamidas es la sulfanilamida, cuya estructura es similar al PABA, factor requerido por las [[bacterias]] para la síntesis del ácido fólico. Importa el grupo amino libre en posición 4 pues se relaciona con su actividad. Las sustituciones a nivel del radical sulfonilo modifican las características farmacocinéticas, pero no la actividad [[antibacteriana]]. Las sustituciones en el grupo amino en posición 4 dan compuestos de menor absorción intestinal.
== Mecanismo de acción ==
Es un poderoso inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana, enzima que actúa en la síntesis del [[ácido fólico]]. Como SMX y TMP ejercen un bloqueo secuencial en la biosíntesis del ácido fólico, su combinación tiene acción [[sinérgica]].
Las sulfonamidas son análogos estructurales y antagonistas del PABA (ácido para amino benzoico) e impiden la utilización de este compuesto para la síntesis de ácido fólico. Este a su vez actúa en la síntesis de [[timina]] y [[purina]]. Esta acción se ejerce compitiendo por la acción de una enzima bacteriana responsable de la incorporación de PABA al ácido dihidropteroico, precursor del [[ácido fólico]].
Las células de los [[mamíferos]] requieren ácido fólico preformado ya que no pueden sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas.
El efecto sinérgico de las sulfonamidas asociadas a trimetoprim se debe a la inhibición secuencial de esta vía metabólica.
== Actividad antimicrobiana ==
[[In vitro]] ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número de bacterias grampositivas y gramnegativas y también Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia y Toxoplasma.
== Usos clínicos ==
Las sulfonamidas tienen actualmente escasa aplicación clínica. Por eso se hará especialmente referencia al uso de la asociación TMP/SMX o cotrimoxazol.
Infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes sensibles. Dado el alto nivel de resistencia que han adquirido los uropatógenos al cotrimoxazol, no se aconseja para el uso empírico, sino después de conocido que el germen es sensible. El éxito en el tratamiento se relaciona a la alta concentración de la droga en orina y tejido renal, la erradicación de los gérmenes del reservorio vaginal y la reducción de la adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones.
Prostatitis bacterianas agudas o crónicas, por gérnenes sensibles.
Empuje de bronquitis crónica por gérmenes que probaron ser sensibles.
Lo mismo para [[sinusitis]] y otitis agudas
Es de elección para tratar y prevenir la pneumocistosis en SIDA
También lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora
Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en nuestro medio. En cambio [[Shigella]] ha mostrado una resistencia en aumento a esta droga por lo que se seleccionan las fluorquinolonas para tratamiento empírico.
Es una alternativa para la diarrea del viajero
Puede estar indicado en casos seleccionados de [[meningitis]]
Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)
La sulfonamida es el tratamiento clásico de infecciones por Nocardia spp. Asociada a pirimetamina constituye el plan de elección para tratar la toxoplasmosis y malaria cloroquinoresistente. Puede ser una alternativa para tratar infecciones intestinales.
No se recomienda el uso de estos agentes para tratar faringitis estreptocócicas o infecciones por enterococos. Para el tratamiento tópico de infecciones de piel y tejidos blandos ocasionadas por estreptococos o estafilococos existen opciones más fiables y eficaces.
== Mecanismos de resistencia ==
La resistencia a las sulfonamidas está muy extendida, tanto para [[gérmenes]] comunitarios como nosocomiales.
Los [[microorganismos]] desarrollan resistencia por mecanismos que pueden ser de naturaleza cromosómica o extracromosómica.
- Cromosómica: A través de mutaciones que producen un cambio en las enzimas de lo que resulta una disminución de afinidad por las sulfas, o aumentando la producción de PABA lo que neutraliza la competencia de las sulfas.
- Extracromosómica: La producción de una enzima dihidripteroato sintetasa alterada, que es 1.000 veces menos sensible a la droga, es el principal mecanismo de resistencia a sulfonamidas.
== Farmacocinética ==
Absorción: existen sulfonamidas que se absorben por vía digestiva y otras que no. Las que se absorban por v.o. lo hacen con rapidez, a nivel del estómago e intestino delgado y en alta proporción (70 a 90%).
La distribución es amplia en los diferentes territorios orgánicos, alcanzando concentraciones terapéuticas en plasma, líquido cefalorraquídeo, sinovial y peritoneal. Ello está en relación con la fijación a las proteínas plasmáticas y su liposolubilidad. Atraviesan la barrera placentaria y se observan en la sangre fetal y líquido amniótico, pudiendo producir efectos tóxicos. Atraviesan bien la barrera hematoencefálica. Las sulfonamidas tópicas pueden ser absorbidas y alcanzar niveles sanguíneos detectables.
Se metabolizan parcialmente a nivel hepático por acetilación y glucuronidación. Los metabolitos no tienen actividad antibacteriana. En una alta proporción se eliminan por la orina (principalmente por filtración glomerular), en parte como droga libre y otra parte metabolizada. La alcalinización de la orina favorece la eliminación. Su acidificación puede causar precipitados con depósito y eventual obstrucción de la vía urinaria.
Cantidades poco significativas pueden eliminarse por la [[leche]], saliva, bilis, secreción prostática.
En caso de disfunción renal la dosis y la frecuencia de las tomas deben adaptarse al grado de la misma.
Sus características farmacocinéticas permiten clasificarlas en:
a) Absorbibles de acción corta o intermedia: sulfadiazina, sulfametoxazol, sulfisoxazol, sulfametizol.
b) Absorbibles de acción prolongada. De larga vida media. Su uso fue limitado por el potencial riesgo de producir reacciones de hipersensibilidad. Como ejemplo se menciona la sulfametoxipiridazina
c) No absorbibles. Tienen acción tópica a nivel de la luz intestinal o cutánea. Son:
- Sulfadiazina argéntica, de uso dermatológico, con capacidad de penetrar a través de éscaras y quemaduras infectadas incluso profundas. Actúa principalmente como vehículo para la liberación de iones de plata con efecto antibacteriano. Activa frente a gérmenes grampositivos y gramnegativos, así como a Candida albicans.
- Ftalilsulfatiazol, antiséptico intestinal, para el preoperatorio de cirugía de colon, encefalopatía hepática y diarrea infecciosa.
- Sulfasalazina, con acción antiinflamatoria e inmunosupresora. De uso en colopatías inflamatorias (CUC y enfermedad de Crohn) y artritis reumatoidea. Pueden detectarse niveles significativos de este agente en la sangre.
== Efectos tóxicos y secundarios ==
a) Reacciones de hipersensibilidad: A nivel cutáneo se observan desde eritemas leves a dermatitis necrotizante, eritema multiforme, sindrome de Steven Johnson. Otras reacciones son: vasculitis y reacciones sistémicas de tipo anafilaxia severa.
b) Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.
c) Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa., anemia megaloblástica (por su acción antifólica), aplasia medular.
d) Trastornos hepáticos: desde alteraciones leves a necrosis hepatocítica.
e) Alteraciones renales: obstrucción de la vía urinaria
f) No deben usarse en el último mes de embarazo, por el riesgo de kernícterus.
== Interacciones medicamentosas ==
Potencian a los anticoagulantes y hipoglucemiantes orales, metotrexate, diuréticos tiazídicos, fenitoina y uricosúricos. Se debe a que compiten con sulfamidas por las proteínas plasmáticas, siendo desplazados y aumentando su disponibilidad.
Son potenciadas por: indometacina, fenilbutazona, salicilatos y probenecid. Ellos desplazan a las sulfas de su sitio de fijación proteica.
== Contraindicaciones ==
Ultimo trimestre de [[embarazo]]. Pueden desencadenar kernícterus al competir con la bilirrubina por su unión a la albúmina plasmática.
Durante la lactancia
Primeros meses de vida
Alteraciones hepatocíticas, renales, discracias sanguíneas, sindrome de mala absorción (contraindicaciones relativas)
TRIMETOPRIM
== Referencias ==
- Smilack J.D. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Mayo Clin Proc;1999;74:730-734.
- Lundstrom T.S., Sobel J.D. Vancomycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, and Rifampim. Infect Dis Clin. 1995;9(3):747-764.
[[Categoría:Química]]
[[de:Sulfonamid]]
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